套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）是一种罕见的、难以治愈的侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL），占NHL总数的6%~8%^［1］。好发于中老年人，中位发病年龄为60.0岁，男性发病率明显高于女性，男女发病比例为（2~4）∶1^［2］。预后较差，中位生存期为3~5年^［3］。MCL临床生物学特征具有高度异质性，10%~20%的患者表现为惰性的过程，也可以表现为侵袭性淋巴瘤^［4-5］。根据MCL的细胞核大小、核染色质及核分裂象特点，可分为经典型和侵袭性变型。侵袭性变型占MCL总数的10%~20%^［6］，包括母细胞变型和多形性变型，常规的治疗难以实现持久缓解^［7-8］。

¹⁸F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（¹⁸F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography-computed tomography，¹⁸F-FDG PET/CT）在淋巴瘤诊断中的应用广泛^［9］，但是不同病理类型的淋巴瘤在PET/CT中的表现差异较大。MCL作为相对罕见的淋巴瘤亚型，对其¹⁸F-FDG PET/CT特征的研究较少。本研究回顾性分析MCL患者¹⁸F-FDG PET/CT及临床病理的资料，探讨¹⁸F-FDG PET/CT对于MCL的显像特点及诊断效能，以期为临床应用提供参考。

回顾性分析2019年1月—2024年4月于上海交通大学医学院附属瑞金医院行¹⁸F-FDG PET/CT检查的MCL患者。纳入标准：①依据世界卫生组织淋巴瘤分型标准（2016）^［10］确诊为MCL的患者。②化疗前行¹⁸F-FDG PET/CT检查的患者。排除标准：①既往有其他恶性肿瘤的患者。②检查前空腹血糖≥11.1 mmol/L的患者。

¹⁸F-FDG（Tracerlab FXF-N，GE Healthcare，USA），放化纯>95％。PET/CT扫描仪（Discovery VCT 64，GE Healthcare，USA）。所有患者均禁食6 h以上。按3.70~5.55 MBq/kg静脉注射¹⁸F-FDG，安静状态下60 min后行全身PET/CT扫描。扫描范围从头顶至股骨近端上1/3，共采集6~7个床位。CT扫描采用管电压140 kV和管电流120~180 mAs，层厚为3.75 mm。应用CT数据进行衰减矫正，迭代法进行图像重建，获得横断面、矢状面、冠状面的CT、PET及PET/CT融合图像。

由2位经验丰富的核医学医师共同阅片，意见有分歧时共同讨论解决。分期标准参照Ann-Arbor（Cotswolds修订）分期系统^［11］。选取最大淋巴结，测量其短径，以最大标准化摄取值（maximum standardized uptake value，SUV_max）大于纵隔血池的SUV_max判定为阳性。骨髓和脾脏代谢增高以SUV_max大于肝脏的SUV_max判定为阳性，其余部位则根据病灶组织周围本底进行视觉判断。

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。定性数据采用n（%）表示；定量数据进行正态检验，符合正态分布的数据用x±s表示，不符合正态分布的数据采用M（Q₁，Q₃）表示，样本量为2的数据采用极值（Min，Max）表示。符合正态分布的数据比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的数据采用Mann-Whitney U检验，率的比较采用χ²检验或Fisher确切概率法，相关性分析采用Pearson相关分析，诊断阈值通过绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）确定。P<0.05表示差异具有统计学意义。

研究共纳入116例MCL患者，所有患者均经病理学诊断确诊为MCL，包括经典型93例，母细胞变型20例，多形性变型3例。男性93人（80.2%），女性23人（19.8%）。发病年龄为（63.0±9.4）岁，年龄范围为37~85岁。Ⅰ~Ⅱ期患者11人（9.5%），Ⅲ~Ⅳ期患者105人（90.5%）。10例患者在行PET/CT检查前，因诊断或治疗目的，进行了病损器官或病灶切除，这部分病灶无法在¹⁸F-FDG PET/CT中显示，包括3例脾脏、2例眼眶旁肿物、2例肠（部分）、2例腮腺（单侧）、1例睾丸（单侧）。

116例MCL患者在¹⁸F-FDG PET/CT中均有阳性表现，其中115例（99.1%）有淋巴结异常，99例（85.3%）存在结外组织或器官浸润（表1）。

MCL患者常累及全身多处器官或组织，不同部位的病灶代谢、形态和结构改变等各有不同。

81例MCL患者有淋巴结穿刺或活检的病理资料，在¹⁸F-FDG PET/CT中全部有阳性表现，阳性检出率为100.0%（81/81）。病理学确诊的淋巴结MCL与仅通过¹⁸F-FDG PET/CT判断为阳性的淋巴结比较，两者SUV_max值比较差异无统计学意义（表2）。在¹⁸F-FDG PET/CT中淋巴结MCL主要表现为以下特点：①淋巴结代谢增高，所有患者均呈阳性。②淋巴结不同程度肿大，最大淋巴结短径为（2.49±1.27）cm。③本研究中所有患者均表现为沿淋巴链分布的多发淋巴结异常，无单发者。④可伴有淋巴结融合，58.0%（47/81）的患者有淋巴结融合趋势。

脾脏是最常见的MCL结外浸润部位，在¹⁸F-FDG PET/CT中，54.9%（62/113）的患者脾脏代谢增高，59.3%（67/113）脾脏体积增大。由于样本量较少，本研究未比较病理确诊的脾脏MCL与仅通过¹⁸F-FDG PET/CT判断为阳性病灶的差异。在¹⁸F-FDG PET/CT中脾脏阳性病灶主要表现为以下模式：①弥漫均匀增高型（80.6%，50/62），是最常见的代谢类型。②弥漫不均匀增高型（12.9%，8/62），在弥漫性代谢增高的背景下，存在局部代谢更高区域。③局部增高型（6.5%，4/62）。2例患者局部代谢增高处密度减低，3例患者脾脏存在梗死的PET/CT征象，表现为楔形的密度减低伴代谢分布缺损。其余病例在CT平扫中均无明显的密度改变。典型病例见图1。

18例患者经病理活检确诊为咽淋巴环MCL，这18例在¹⁸F-FDG PET/CT中均有异常代谢增高，阳性检出率为100.0%（18/18）。病理学确诊与仅通过¹⁸F-FDG PET/CT判断为阳性的咽淋巴环病灶比较，两者SUV_max值比较差异无统计学意义（表2）。在¹⁸F-FDG PET/CT中，咽淋巴环阳性病灶主要表现为黏膜增厚或肿大，其中50.0%（9/18）的患者同时累及多处病灶；鼻咽部和扁桃体是受累最多的部位，分别有7例（38.9%）和11例（61.1%）。

100例患者接受了骨髓穿刺活检，其中53例确诊为骨髓浸润。¹⁸F-FDG PET/CT中，25.9%（30/116）的患者骨髓代谢增高。病理确诊与仅通过¹⁸F-FDG PET/CT判断为骨髓阳性病灶比较，两者者SUV_max值差异具有统计学意义［（3.81±1.78） vs （4.85±2.00），P=0.016］。与病理学诊断结果比较，¹⁸F-FDG PET/CT在MCL骨髓浸润的诊断性能详见表3。¹⁸F-FDG PET/CT中骨髓阳性病灶主要表现为以下模式：①全身骨骼弥漫性代谢增高（63.3%，19/30）。②中轴骨及四肢长骨近端髓腔代谢增高（30.0%，9/30）。③多发局部代谢增高（6.7%，2/30）。少数（6.7%，2/30）患者近端髓腔内密度不均增高。部分典型病例见图2。

本研究中14例患者接受了胃镜活检，其中10例被诊断为胃MCL；19例患者接受了肠镜活检，其中17例被诊断为肠MCL（表3）。在¹⁸F-FDG PET/CT中，23.3%（27/116）和30.2%（35/116）的患者被诊断为MCL的胃和肠道侵犯。病理学确诊与仅通过¹⁸F-FDG PET/CT判断胃、肠道阳性病灶比较，SUV_max值差异均无统计学意义（表2）。¹⁸F-FDG PET/CT中胃肠道阳性病灶主要表现为胃、肠壁增厚和代谢增高。18.5%（5/27）的胃病变以及34.3%（12/35）的肠道病变表现为多灶性，即多处非连续的病灶（图3A）；51.1%（14/27）的胃病变和45.7%（16/35）的肠道病变表现为弥漫性病变，即连续累及大片胃肠道（图3B、C）；其余则表现为局部改变。

其他MCL累及的部位还有皮肤、甲状腺、鼻腔、腮腺、阴囊、前列腺、胰腺、乳腺、眼睑、肺、胸膜以及胆囊。其中1例经病理学确诊的甲状腺MCL表现为甲状腺双叶体积稍大、密度轻度减低，代谢弥漫性轻度增高，SUV_max为2.8（图3D）；其余部位的病灶主要表现为大小不等的结节，代谢不同程度增高（图3E、F）。

本研究进一步分析经典型及侵袭性MCL在¹⁸F-FDG PET/CT和临床特征等方面是否存在差异，结果显示，仅Ki-67指数（P<0.001，表4）和SUV_max（P=0.001，表4）在MCL的2种亚型中比较差异具有统计学意义。采用ROC曲线分析SUV_max在区分MCL 2种分型中的诊断效能（图4A），结果显示：以SUV_max为10.4作为诊断阈值，SUV_max>10.4诊断为侵袭性变型，否则为经典型，可以有效区分2种分型；AUC值为0.797，灵敏度为73.9%，特异度为77.4%。此外，还分析了Ki-67指数与SUV_max的相关性，结果显示，两者呈中等强度相关（r=0.414，P<0.001；图4B）。

MCL结内外病灶对¹⁸F-FDG均呈现出较高的亲和性，本研究中¹⁸F-FDG PET/CT对结内外病灶的检出率分别为99.1%和85.3%（表1）。¹⁸F-FDG PET/CT可以反映组织细胞对葡萄糖的代谢信息，一定程度上体现了肿瘤的增殖活性和恶性程度^［12］。相比于单一CT平扫，¹⁸F-FDG PET/CT可以检测到更多无明显密度和结构改变的病灶。如：①在脾脏浸润中，CT平扫通常只能通过脾脏肿大来判断，极少数能在CT中观察到密度减低的改变。②在骨髓浸润中，25.9%的患者在 PET中有骨髓代谢增高，6.7%的患者在CT平扫中有四肢骨近端髓腔密度不均匀的表现。③在空腔脏器/组织中，病灶常见多灶性及弥漫性分布，单一的CT只能依靠黏膜或管壁增厚进行判断，对医师的经验要求较高，而结合PET呈现的代谢特征，则可以更敏感地检出异常。④其余病变中，PET能检出CT平扫难以发现或容易忽略的病灶，如皮肤、甲状腺、前列腺及阴囊等。ALBANO等^［13］在一篇系统综述中，对来自25项研究的209例MCL患者进行分析，¹⁸F-FDG PET/CT改变了41例（19.6%）患者的分期，其中36例（17.2%）患者因在PET/CT发现了更多的结外病灶而上调分期。ALAVI等^［14］回顾性分析20例MCL患者的病例资料，结果显示¹⁸F-FDG PET/CT对MCL分期的灵敏度和特异度分别为90%和100%，明显高于传统的CT/MRI检查，后者的灵敏度和特异度分别为87 %和50 %。

尽管我们认为¹⁸F-FDG PET/CT对MCL结内外病灶的检出能力优于单一CT平扫，但由于¹⁸F-FDG并非肿瘤的特异性显像剂，其在不同部位诊断的准确性仍存在争议。我们比较了具有病理诊断的淋巴结、咽淋巴环、骨髓、肠道及胃部病灶的SUV_max值与仅通过¹⁸F-FDG PET/CT诊断为阳性病灶的SUV_max的差异，结果表明在淋巴结、咽淋巴环、肠道和胃部病灶中，¹⁸F-FDG PET/CT判断为阳性的病灶与病理学确诊的病灶的SUV_max值比较差异无统计学意义（表2），表明具有良好的一致性。然而在骨髓中，¹⁸F-FDG PET/CT判断为阳性的病灶，其SUV_max高于病理学确诊为骨髓浸润的SUV_max值，说明MCL骨髓浸润的患者SUV_max值可能不高。另外，我们对具有骨髓穿刺，胃镜、肠镜病理学活检结果的患者进行分析，比较¹⁸F-FDG PET/CT与病理学诊断结果的一致性。结果显示，¹⁸F-FDG PET/CT在诊断骨髓浸润方面，特异度和阳性预测值较高，分别为91.5%和85.2%，但灵敏度和阴性预测值不理想，分别为43.4%和58.9%，准确率为66.0%（表3）。ALBANO等^［15］的研究中，¹⁸F-FDG PET/CT对MCL骨髓浸润诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为52%、98%、97%、65%和74%，与我们的研究结果相近。说明¹⁸F-FDG PET/CT在MCL患者中提示骨髓阳性改变时，需高度怀疑骨髓浸润，而阴性时不能排除骨髓浸润可能。这在指导临床进行骨髓活检时具有潜在价值，但是否可以仅对¹⁸F-FDG PET/CT骨髓阴性的患者进行骨髓活检，取消骨髓阳性患者的骨髓活检，尚需前瞻性研究进行验证。消化道是MCL常见的结外累及部位，15%~30%的MCL患者存在胃肠道浸润^［16］。本研究中¹⁸F-FDG PET/CT对MCL胃和肠道病变的诊断准确率分别为92.9%和94.7%（表3），具有较高的诊断效能。在既往研究^{［15，17-18］}中，关于¹⁸F-FDG PET/CT在判断MCL胃肠道病变的研究结果有较大差异，其灵敏度从11%到81%不等。我们的研究结果高于既往报道，可能因为本研究中具有胃肠镜活检的患者数量较少，且为回顾性研究，无法避免选择性偏倚。因此，尽管我们的研究结果体现了较好的诊断性能，但是仍不可否认糖尿病、炎症与生理性摄取等因素均会干扰诊断^［19］。结合患者的临床症状、既往史和其他影像学检查综合判断，才能更好地做出诊断。有研究报道双时相显像、影像组学等方法在鉴别¹⁸F-FDG PET/CT中的炎症和恶性肿瘤方面具有一定的价值^［20-21］，然而目前这些方法尚未应用于对MCL患者的诊断，需要进一步的研究提高¹⁸F-FDG PET/CT在MCL胃肠道浸润的准确性。在脾脏病变中，由于脾脏血供丰富，活检风险高，本研究中具有脾脏穿刺活检的患者较少，因此未深入分析。吴江等^［22］认为，对于已经确诊为淋巴瘤的患者，只要脾脏代谢高于肝脏，在排除其他影响因素的情况下即可判定为淋巴瘤脾脏浸润，可以不再对脾脏进行活检。脾脏弥漫性和局部代谢增高均是淋巴瘤脾脏浸润的特征表现^［23-24］。¹⁸F-FDG PET/CT可以减少MCL脾脏活检的必要，但是诊断时还需排除感染、贫血及药物造成的脾脏代谢异常^［25］，结合相关体液检验、增强磁共振等信息可以提高诊断的准确度。

SUV_max是反映肿瘤对¹⁸F-FDG的摄取程度的半定量参数，Ki-67是一种核增殖抗原，可以以此判断肿瘤细胞的增殖活性；SUV_max与Ki-67指数均可反映肿瘤的恶性程度和预后^［26］。本研究分析了MCL患者多种临床和PET/CT显像信息，其中仅Ki-67指数和SUV_max在MCL经典型和侵袭性亚型间差异有统计学意义，侵袭性变型患者的Ki-67指数和SUV_max均显著高于经典型，并且Ki-67指数与SUV_max呈显著正相关（图4 B）。应用SUV_max的阈值10.4作为诊断阈值时，可以有效区分2种病理分型。MCL的细胞形态学分型依赖于病理学专家的经验，而¹⁸F-FDG PET/CT可以为临床和病理专家提供有价值的参考信息。目前未见其他研究有类似分析和结论，需要在未来的研究中进一步验证。MCL患者常常初诊时便存在全身广泛的病灶，临床难以对所有病灶均进行活检。由于MCL的高度异质性，同一患者不同部位的病灶的侵袭程度、细胞形态分型，甚至病理类型也可能不一致^［27］，部分淋巴瘤还存在组织学转化的可能^［28］。PET/CT可以无创性检测到全身病灶，对于SUV_max>10.4的病灶，提示侵袭性病变的可能性很大，可以对临床起到提示作用并指导病理活检位置，有助于临床选择合适的治疗方案。

本研究亦存在一定的局限性。首先，本研究为小样本的回顾性研究，可能存在一定的选择偏倚；其次，并非所有异常病灶都进行了病理活检，阳性病灶的诊断主要依靠核医学科医师的经验判断，具有一定的主观性；MCL属罕见类型的淋巴瘤，对于罕见部位的病灶，只能进行描述，无法进行统计学分析。