终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）是全球关注的公共卫生问题，血液透析是ESRD患者常用的肾脏替代治疗方式。到2030年，亚洲地区血液透析患者预计增至216.2万^［1］。近年来，尽管血液透析治疗技术飞速发展，并在临床上广泛应用，但维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的长期生存仍不理想，其远期并发症随着透析龄增加越显突出。营养不良和钙磷代谢障碍是ESRD和MHD的重要并发症，参与感染和心脑血管疾病的发生，已成为影响MHD患者生存的主要因素^［2-4］。复方氨基酸胶囊是一种便于服用的复方制剂，含有8种必需氨基酸和11种维生素，可作为MHD患者的辅助营养治疗。本研究采用前瞻性、随机、对照的方法，探索其对MHD患者营养状况、钙磷代谢及心脑血管事件发生的影响。

纳入上海交通大学医学院附属仁济医院接受MHD的患者。入选标准：①维持性血液透析（≥3个月）。②年龄≥18且<80岁，性别不限。③已签署知情同意书。排除标准：①入组筛选前1月内使用过必需氨基酸或复方酮酸制剂。②严重心力衰竭（NYHA Ⅲ/Ⅳ级）。③人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）阳性或患有其他严重传染性疾病。④恶性肿瘤病史。⑤计划6个月内接受肾脏移植。⑥妊娠期或哺乳期妇女。⑦入组筛选前3个月内参加过其他临床研究者。⑧任何研究者认为不适合参加本研究的情况。

基于既往文献发表数据^［5］，使用G*Power软件计算样本量，设定α=0.05、1-β=0.8，计算得到样本量为42例。

本研究为前瞻性、随机、对照、单中心研究。

使用SAS 9.4独立数据管理器生成随机化序列，打印并存储在密封的不透明信封中。每入组1名受试者，研究者打开1个信封以获得治疗分配，根据随机化序列将全体受试者随机分入治疗组和对照组。

MHD受试者随机入组：①治疗组，在MHD常规治疗的基础上予复方氨基酸胶囊（8-11）（商品名：和安，深圳万和制药有限公司生产）口服，每天3次，每次2粒，透析日在透析后服用。②对照组，MHD常规治疗，无特殊营养干预。

治疗组和对照组血清白蛋白水平。

治疗组和对照组血清前白蛋白、血红蛋白、铁蛋白、血钙、血磷、1, 25-二羟维生素D3［1, 25-（OH）₂-D₃］和全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平。

研究期间不良事件发生率（死亡、心脑血管意外、血管通路失功等）及其他实验室检查结果，包括谷丙转氨酶［glutamic-pyruvic transaminase，GPT，又称丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）］、谷草转氨酶［glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT，又称天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）］、γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、三酰甘油（triacylglycerol，TAG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-Ch）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-Ch）、空腹血糖、糖化血红蛋白，超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hsCRP）、血清铁、总铁结合力（total iron binding capacity，TIBC）。

以上实验室指标每3个月随访1次，共随访9个月。

使用IBM SPSS 26.0软件分析计算。符合正态分布的定量资料以x±s表示，非正态分布的定量资料用M（IQR）表示；随访期与基线比较采用配对t检验或Wilcoxon符号秩和检验，治疗组与对照组比较采用成组t检验。定性资料以频数（百分率）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

根据研究方案，共有40例MHD患者符合纳入标准，随机分入治疗组（n=21）和对照组（n=19）。2组患者的年龄、性别、透析龄、基线体质量指数（body mass index，BMI）、Kt /V和超滤量的差异均无统计学意义，但在原发病构成比上略有不同（表1）。

2组患者基线期前白蛋白、铁蛋白、1, 25-（OH）₂-D₃和iPTH水平差异无统计学意义，但白蛋白、血红蛋白、血磷、血钙和hsCRP基线不均衡，整体上对照组的营养和钙磷代谢状况优于治疗组，炎症消耗状态轻于治疗组（表2），因此在组间比较时使用各指标与基线的差值而非绝对值。

治疗组随访至第6个月和第9个月时，血清白蛋白水平均较基线升高，差异有统计学意义（均P<0.05）。对照组随访至第9个月时血清白蛋白较基线上升，但增幅小于治疗组（P=0.001）（表3、表4和图1、图2）。

治疗组血清前白蛋白水平在随访第6个月和第9个月时均较基线升高，差异有统计学意义（均P<0.05），血红蛋白和铁蛋白则在随访第3个月即开始升高（均P<0.05）。对照组前白蛋白、血红蛋白和铁蛋白水平在随访期内无明显变化（表5）。

如表6所示，治疗组随访至第3个月和第9个月时血磷水平较基线明显下降（均P<0.05），对照组随访至第3个月和第6个月时的血磷下降无统计学意义，第9个月时血磷较基线水平升高（P=0.029）。

治疗组随访至第3个月、第6个月和第9个月时的血钙水平均较基线显著升高（均P=0.000）（表6）。对照组随访至第3个月和第9个月时血钙较基线水平分别升高0.18 mmol/L（95%CI 0.016~0.34）和0.11 mmol/L（95%CI 0.0022~0.22），但增幅明显小于同时期治疗组的0.57 mmol/L（95%CI 0.31~0.84）和0.65 mmol/L（95%CI 0.38~0.92）（第3个月增幅U=90.500，P=0.003；第9个月增幅U=67.000，P=0.001）。

治疗组随访至第3个月和第6个月时1, 25-（OH）₂-D₃水平较基线升高，差异有统计学意义（均P<0.05），对照组1, 25-（OH）₂-D₃水平则在随访期间无显著变化（表6）。在随访期间，2组患者血iPTH水平与基线相比差异均无统计学意义（表6）。

随访期间，治疗组和对照组分别发生1例（4.76%）和4例（21.05%）不良事件，治疗组不良事件发生率较对照组低，但差异无统计学意义（表7）。

9个月随访期内，治疗组与对照组的BMI、GPT、GOT、GGT、ALP、TAG、TC、LDL-Ch、HDL-Ch、空腹血糖、糖化血红蛋白、hsCRP、血清铁、TIBC等指标的组内和组间差异均无统计学意义。

随着血液净化治疗技术的不断进步，MHD患者的长期生存率有所提高，但血液透析作为一种肾脏替代治疗并不能从病因或发病机制上逆转ESRD并发症的进展。本研究采用前瞻性、随机、对照的研究方法，发现使用复方氨基酸胶囊治疗的患者营养指标包括白蛋白、前白蛋白、血红蛋白和铁蛋白均有所改善，血钙和1, 25-（OH）₂-D₃水平升高，血磷水平下降。另外，2组患者的血全段甲状旁腺素水平、不良事件发生率及其他实验室指标均无统计学意义。

近年来，MHD患者的营养问题逐渐引起肾脏病专家的重视。蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）是ESRD患者严重的营养并发症，在维持性透析患者中患病率为28%~54%^［6-7］。PEW不仅加重MHD患者的少肌、虚弱与抑郁状态，还可进一步损伤其免疫功能，导致感染、心血管事件和死亡风险升高^{［2-3，8-9］}。MHD患者发生营养不良的原因主要可归纳为以下4点：①食欲减退、饮食限制、精神抑郁等因素导致营养成分摄入不足。②尿毒症毒素潴留、肠道菌群失调和屏障受损、药物使用等因素引起胃排空延迟或腹泻，营养物质吸收障碍^［2，10］。③微炎症内环境、代谢性酸中毒、胰岛素抵抗、雄激素缺乏及其他合并症引起低合成和高分解代谢^{［2，11-12］}。④蛋白质、氨基酸、维生素B₁₂等营养物质通过透析膜丢失^［13］。总之，PEW与其并发症构成恶性循环，显著影响MHD患者的透析生存期和生活质量，因此纠正营养不良是改善MHD患者预后的关键措施之一。

2020年KDOQI慢性肾脏病营养临床实践指南建议，不论是否合并糖尿病，MHD患者均应保证1.0~1.2 g/（kg·d）的蛋白质摄入量，然而达到这一标准的MHD患者不足50%^［14-15］。既往文献^［2］数据建议，当MHD患者自主蛋白摄入<1.0 g/（kg·d），能量摄入<30 kcal/（kg·d），血清白蛋白<38 g/L，前白蛋白<280 mg/L，3个月内体质量下降超过5%或6个月内体质量下降超过10%，或根据主观整体评估（subjective global assessment，SGA）、营养不良炎症评分（malnutrition-inflammation score，MIS）诊断为营养不良时即应启动营养干预；首选口服营养补充制剂，目标是维持血清白蛋白>40 g/L，前白蛋白>300 mg/L。血清蛋白水平与MHD患者住院率和死亡率密切相关^［2，15］，合并低白蛋白血症的MHD患者全因死亡风险是白蛋白正常者的1.92倍^［16］，因此血清白蛋白和前白蛋白可作为营养干预疗效的常规监测指标。多数关于补充必需氨基酸的研究局限于CKD非透析及腹膜透析的患者，而在MHD患者群体中开展甚少。有研究报道，低蛋白饮食联合必需氨基酸治疗可以改善腹膜透析患者的营养水平，保护其残肾功能^［17］。复方氨基酸胶囊内含亮氨酸、赖氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、缬氨酸、甲硫氨酸等8种人体必需氨基酸，配合日常膳食摄入可能有利于促进白蛋白合成。本研究结果显示，复方氨基酸胶囊治疗6~9个月可有效提高MHD患者血清白蛋白、前白蛋白水平，改善营养与代谢状态，降低并发PEW的风险。国内亦有其他研究报道，使用复方氨基酸可在短期内迅速纠正血液透析患者的低蛋白血症，促进正氮平衡，且无明显不良反应发生^［5］。然而本研究样本量较小，且随访期较短，未来还需要更大样本量的前瞻性、随机、对照的多中心临床研究加以证实。

本研究使用的复方氨基酸胶囊除8种必需氨基酸外还含有A、C、D、E、B族等11种维生素，能有效补充红细胞生成所需物质。本研究发现，使用复方氨基酸胶囊治疗3个月可提高MHD患者的血红蛋白及铁蛋白水平，然而这一效应在第6~9个月并未稳定持续。李福红等^［18］发现，在使用重组人促红细胞生成素（recombinant human erythropoietin，rhEPO）和口服铁剂的常规治疗基础上，补充复方氨基酸胶囊可使肾性贫血在约3个月时得到纠正，较对照组提前约2个月时间达标，且治疗组患者在贫血治疗期和维持期的rhEPO用量明显少于对照组。

有研究^［12］发现，通过补充蛋白质改善营养往往以提高血磷、加重酸中毒和毒素潴留为代价，过多的蛋白质还可加剧肾小球高灌注、高压力的血流动力学改变，并可通过促进炎症介质释放加速残余肾功能丢失。钙磷代谢紊乱引起的血管病变是MHD患者发生心脑血管事件的主要原因之一，尤其是高磷血症，是MHD患者全因死亡和心血管死亡的最重要预测因素^［19-20］。MHD患者的血磷水平取决于膳食摄入、磷结合剂与透析充分性之间的平衡，其中膳食摄入是引起血磷升高的最主要因素。本研究对2组受试者的蛋白摄入均未严格限制，而应用复方氨基酸胶囊可有效降低血磷，并提高血钙和1, 25-（OH）₂-D₃水平，可能与药物成分泛酸钙充当含钙磷结合剂有关^［21］。有研究^［21-23］显示，MHD患者的血磷与蛋白摄入量正相关，在蛋白摄入>0.9 g/（kg·d）的患者中高磷血症不可避免，而在机体磷酸盐总量恒定的情况下，代谢性酸中毒可促进细胞内磷向细胞外转运，引起血磷升高，因此建议通过提高饮食蛋白中的植物蛋白占比以减少磷酸盐吸收和内生酸负荷，但需进一步研究来验证。

本研究存在一定的局限性：首先，样本量较小，导致随机化分组后出现主要疗效指标基线不均衡的情况，因此在统计分析中分别比较了2组的白蛋白绝对值和增幅变化；其次，对于营养状态评估不够全面，如骨骼肌质量和体力活动也是MHD患者营养评估的重要指标与影响因素^{［14，24］}；最后，随访时间较短，没有充分的证据证实改善营养不良和钙磷代谢后对MHD患者的长期预后是否有影响。

综上所述，复方氨基酸胶囊在维持性血液透析患者改善营养状况、调节钙磷代谢方面有一定的疗效，且安全性高。