冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）目前仍然是治疗冠状动脉疾病的金标准^［1-2］。然而，传统CABG手术需要正中切开胸骨，手术创伤大，术后恢复慢，患者接受度较低^［3］。因此，微创冠状动脉外科的发展一直受到重视，对左前降支（left anterior descending artery，LAD）单支病变开展的微创直视下冠状动脉旁路移植术（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）获得广泛成功。有研究表明，CABG的生存获益主要优势在于左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）至前降支桥血管通路的建立，其10年通畅率可达95%^［4］，而经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的远期预后与大隐静脉桥血管差异不大^［5-6］。因此衍生出冠状动脉再血管化杂交技术（hybrid coronary revascularization，HCR）。同时，微创多支冠状动脉旁路移植术（minimally invasive multivessel cardiac surgery-coronary artery bypass grafting，MICS-CABG）在国内外热度有增无减，对于其能否保留切口小、恢复快的优势，而有更优于HCR的疗效，相关临床研究较少。本文旨在比较这2种手术方式的围术期和早中期临床效果，探讨其安全性及临床应用前景和价值^［7］。

回顾性分析2020年1月至2023年6月期间于上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科行微创冠状动脉搭桥术患者的临床资料及随访结果。纳入标准：①初次行冠状动脉搭桥手术。②经左前外侧切口手术，保留胸骨完整性。排除标准：①同期接受其他心脏手术（如经导管主动脉瓣生物瓣置换术、心房颤动消融术等）。②计划中采取体外循环的搭桥手术。③急诊冠状动脉搭桥手术。④单支冠状动脉病变，仅一支血管进行血运重建的患者。共纳入123例，其中行MICS-CABG手术患者58例，行HCR手术患者65例。

患者取仰卧位，全身麻醉后双腔气管插管接呼吸机辅助呼吸，左胸垫高30°，右肺单肺通气（one-lung ventilation，OLV），左前胸乳缘下切口第4或5肋间进胸，做一长6~10 cm的切口，使用微创乳内牵开器向上牵开胸壁以暴露手术视野，获取LIMA；如病情需要可以使用德国Fehling牵开器从该切口获取右乳内动脉（right internal mammary artery，RIMA），同时获取大隐静脉（saphenous vein graft，SVG）或桡动脉（radial artery，RA）等其他桥血管。制备好桥血管后，肝素化抗凝，用微创牵开器以及软组织保护圈扩大肋间隙，切开并悬吊心包，充分暴露手术视野，游离主肺动脉间隔后，采用微创侧壁钳钳夹升主动脉前壁，6-0聚丙烯缝合线完成SVG或RA到升主动脉的端侧吻合，再应用心表固定器牵拉固定心脏，依次完成LIMA-LAD及SVG/RA至对角支（diagonal，DIA）、左旋支（left circumflex，LCX）、左室后支（posterior left ventricular，PL）、后降支（posterior descending artery，PDA）或右冠状动脉（right coronary artery，RCA）靶血管的吻合。检测桥血管流量，满意后采用鱼精蛋白中和肝素，严密止血，左胸放置单根胸腔引流管，逐层关闭手术切口。排除活动性出血后，在术后第一日开始予以拜阿司匹林（每日1次，每次100 mg）及替格瑞洛（每日2次，每次90 mg）抗血小板治疗。围术期若有呼吸衰竭，可使用鼻导管高流量（high-flow nasal cannula，HFNC）氧疗支持及激素治疗，若效果不佳必要时再次气管插管。手术切口及术中固定器见图1、2。

患者依前法获取左侧LIMA，其切口可较前缩短为5~8 cm；全身肝素化抗凝后，切开并悬吊心包，应用心表固定器暴露靶血管，完成LIMA-LAD的端侧吻合，术中检测桥血管流量满意后止血关胸。术后第一日开始予以拜阿司匹林（每日1次，每次100 mg）及替格瑞洛（每日2次，每次90 mg）抗血小板治疗，一般于术后第4~5日行非前降支病变血管的PCI治疗。

收集患者术前基本资料，包括：①人口学资料，如性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、吸烟史。②合并症，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）。③既往史，如脑梗史、心肌梗死史、PCI史。④临床检查结果，如肌酐清除率、心超中左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、冠状动脉造影中病变冠状动脉支数。

收集患者术中和术后资料。术中资料包括：外科手术时间、手术有无中转正中开胸、术中有无植入主动脉球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、有无使用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、血运重建冠状动脉支数、围术期有无输血。术后资料包括：任何原因的二次手术（包括出血、桥血管问题）、呼吸机使用时间、重症监护病房（intensive care unit，ICU）停留时间、住院时间、术后24 h引流量、死亡、术后并发症（围术期心肌梗死、脑卒中、新发心房颤动、呼吸衰竭、切口愈合不良等）情况。

术后1、3、6、12个月及之后每隔6个月进行电话或门诊定期随访，截至2024年8月。随访主要终点为主要心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebral events，MACCE），包括死亡、心肌梗死、血运重建、脑血管意外。随访结果采用Kaplan-Meier生存分析曲线进行分析，应用Log-rank法对MACCE免除率分布差异性进行检验。术后（12±3）个月患者行冠状动脉CT血管成像（CTA）或冠状动脉造影检查。根据影像学结果，采用FITZGIBBON标准^［8］评价靶血管远端通畅情况（包括冠状动脉搭桥的旁路血管以及PCI术后的冠状动脉支架通畅情况）：A级，血管通畅，无狭窄或狭窄<50%；B级，血管狭窄>50%；O级，血管完全闭塞。本研究将A级及B级均计为桥血管通畅。

采用SPSS 26.0软件处理数据。符合正态分布的定量资料以x±s表示，组间行t检验。非正态分布的定量资料以M（Q₁，Q₃）表示，组间比较采用Mann-Whiney U检验。定量资料以n（%）描述，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier生存分析曲线进行生存分析，应用Log rank法对累积发生率分布差异进行检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2组患者术前资料对比可以发现，性别、高血压、糖尿病等冠心病高危因素2组间差异无统计学意义（均P>0.05），但是MICS-CABG组有心肌梗死史（47.28% vs 27.69%，P=0.019）的患者更多。此外，MICS-CABG组患者较HCR组患者冠状动脉病变更复杂，3支病变比例更高（P<0.001）。结果见表1。

2组患者的围术期资料显示，MICS-CABG组患者外科手术时间明显长于HCR组（P<0.001），但MICS-CABG组血运重建冠状动脉数更多（P=0.002）。MICS-CABG组患者术后呼吸机使用时间更长（P=0.001），且术后早期出现术后呼吸衰竭发生率高（32.76% vs 12.31%，P=0.007），但多数使用HFNC氧疗支持及激素治疗即可改善；2组各有1例因呼吸衰竭再次气管插管，最终均因继发肺部感染院内死亡。此外，MICS-CABG组患者术后24 h引流量更多（P<0.001），但2组术中和术后输血患者比例差异无统计学意义（6.90% vs 1.54%，P=0.145）。2组患者手术过程均未出现中转正中开胸、中转体外循环或植入IABP、使用ECMO等其他机械辅助治疗，且在ICU天数及住院天数差异均无统计学意义（均P>0.05）。值得关注的是，2组患者术后脑卒中发生率均为0。结果见表2。

MICS-CABG组共吻合170支血管桥，其中LIMA-LAD 57支，RIMA-LAD 1支，其余靶血管（DIA、LCX、PL、PDA、RCA）血管桥共计为112支。HCR组共吻合65支血管桥，其中1例为SVG-LAD，其余64例均为LIMA-LAD，术后共行PCI完成血运重建冠状动脉支数为90支。术后（12±3）个月评估患者桥血管及冠状动脉支架通畅情况，发现2组患者LAD桥血管通畅（A级+B级）情况差异无统计学意义（93.10% vs 96.92%，P=0.601）；而关于非LAD靶血管的通畅情况，虽然冠状动脉搭桥的旁路血管通畅情况略低于PCI术后的冠状动脉支架（91.96% vs 96.67%），但两者差异亦无统计学意义（P=0.190）。结果见表3。

MICS-CABG组随访患者58例（1例院内死亡），失访率为3.45%（2/58），随访时长（30±22）个月，期间无死亡、心肌梗死、再次血运重建及脑血管意外发生。术后1例患者随访期间主诉有再发心绞痛症状，复查冠状动脉CTA提示桥血管通畅，余冠状动脉血管未见明显狭窄。MACCE累积发生率为0（0/58）。HCR组纳入随访患者65例（1例院内死亡），失访率为1.54%（1/65），随访时长（31±16）个月，期间主诉再发心绞痛患者3例。其中，1例复查冠状动脉造影后提示冠状动脉支架内再狭窄，予以经皮冠状动脉腔内成形术治疗；另2例复查冠状动脉造影提示LIMA桥血管通畅。余冠状动脉亦未见明显狭窄，余无死亡、心肌梗死及脑血管意外发生。MACCE累积发生率为1.54%（1/65）。2组MACCE免除率分布的差异无统计学意义（P=0.325，图3）。

对于多支冠状动脉病变的冠心病的治疗，HCR凭借其微创优势，更易被患者接受。目前有些单位在胸腔镜和机器人辅助下可实现以更小的胸部手术切口（仅5 cm，甚至更低）完成冠状动脉的血运重建。但是仍然有部分患者因其严重的糖尿病、弥漫的血管病变、多处的分叉病变等因素，无法适应以PCI的方法完成非前降支病变血管的再血管化治疗。ESTEVES等^［9］的一项3支病变的队列研究中显示，术后2年死亡率和MACCE发生率在HCR和CABG组中差异没有统计学意义，但SYNTAX（SYNergy between PCI with TAXUS and Cardiac Surgery）评分较高（>32分）的患者中，HCR组再次血运重建发生率高于CABG组。对于这些患者，即便进行了HCR，也有文献^［10-12］报道，相比CABG完全再血管化治疗，HCR组远期靶血管再次血运重建的发生率更高，HCR技术仍需严格把握PCI指征。因此，近年来，MICS-CABG术式在国内外的热度有增无减。该术式既具有微创手术的特点，又在理论上实现完全血运重建，也增加了多支动脉搭桥的可行性。从本研究的结果看，MICS-CABG组的桥血管通畅情况与HCR组相比差异无统计学意义。虽然MICS-CABG组非前降支冠状动脉搭桥的旁路血管通畅率绝对值略低于HCR组非前降支PCI术后的冠状动脉支架通畅率，但是再发心绞痛及再次血运重建情况仍少于HCR组。考虑该情况与冠状动脉搭桥术、PCI术的本质特征相关，这也正是冠状动脉搭桥的优势所在。

HCR与传统CABG相比，其最大的特点是实现升主动脉无接触（aortic no-touch），这样，围术期脑卒中的发生率大大降低^［13-14］。本研究发现MICS-CABG组和HCR组的脑卒中发生率均为0，可能原因如下：本研究MICS-CABG患者SVG桥血管的近端吻合口虽然吻合于升主动脉，但视术前CT评估结果而定，如CT提示升主动脉钙化一律选择为正中开胸行CABG术，这样，有效控制了围术期脑卒中的发生概率。但有其他中心选择将近端吻合于腋动脉或颈动脉的报道^［15］，该做法在保证安全的同时可以增加MICS-CABG应用范围。

虽然MICS-CABG手术有很多优势，但是其切口小、操作空间狭窄、视野差，对术者技术有一定要求。在本研究中，MICS-CABG组术后呼吸机使用时间显著长于HCR组，且术后早期呼吸衰竭发生率更高；虽然2组再次气管插管发生率均低且差异无统计学意义，但是MICS-CABG组高流量吸氧及激素应用比例更高。分析其原因，有以下3点：①HCR组总体手术时间相对较短，而MICS-CABG组手术时间长，尤其单肺通气（one-lung ventilation，OLV）时间长。有文献提示，OLV 2 h可严重影响肺功能^［16］；OLV结束、双肺通气开始后，萎陷的肺脏再次膨胀，进而诱发缺血再灌注肺损伤，炎症因子大量释放，再次加重肺损伤^［17-18］。因此，作者团队在开展MICS-CABG手术数例即发现术后早期呼吸衰竭表现，改进术中OLV策略，从OLV开始即刻给予非通气侧肺持续的氧气通气，即无呼吸性气流通气（apneic oxygen insufflation，AOI），在获取乳内动脉结束、悬吊心包后尽早开始恢复双肺通气缩短OLV时间，并在术后早期适量应用激素。②MICS-CABG术中心脏压迫时间长，对肺血流影响较大。因此对于初学者可以适当扩大切口，合理运用心包牵引线和稳定器，在满足外科暴露的前提下最低程度压迫心脏。③MICS-CABG手术创面大。术后应充分引流，减少心包积液、胸腔积血及肺不张问题，并在术后积极镇痛治疗，让患者尽早开始呼吸锻炼。因此，对于部分高龄、体弱患者，根据冠状动脉造影情况若能选择HCR，可以大大降低手术难度，提高患者的手术安全性。

本研究初步证明了MICS-CABG和HCR这2种手术在围术期手术安全和近中期疗效方面无明显差异，但同时要考虑到患者是否适合行HCR及PCI治疗的时机，需要心内科与心外科团队共同制定方案。MICS-CABG虽然技术门槛更高，但能在微创下完成多支动脉搭桥操作，保证良好的远期通畅率和更低的再次血运重建发生率。2种技术各有利弊，相互补充。MICS-CABG术中较细靶血管可选择二期PCI，多支病变拟行HCR患者在MIDCAB术中LIMA获取困难可改为MICS-CABG。同时掌握2种技术的医师可以针对患者病情做出更优化的选择和处理。

本研究的不足之处在于：这是一项单中心的回顾性研究，病例数较少，随访时间较短。本研究患者均为同一主刀医师操作，技术偏差较小。主刀医师在开展MICS-CABG术式前有丰富的非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）及HCR经验，因此MICS-CABG学习曲线更短。MICS-CABG开展初期，所选患者心肺功能较好，患者选择有所偏倚，这可能也是2组患者随访期间均无死亡、心肌梗死、脑血管意外等其他MACCE事件发生的原因。MICS-CABG及HCR的临床疗效尚待更大规模、多中心以及长期的随访研究来进一步评估。

MICS-CABG和HCR这2种微创冠状动脉血运重建方式，均可治疗多支冠状动脉病变，在近中期的临床观察中无明显优劣差异。应根据患者本身特点及疾病的特点择优选择。