牙龈瘤是一种由多种原因导致的发生于牙龈的良性肿瘤样病变。2018年牙周病和种植体周病国际新分类将其归纳为牙龈的反应性病变^［1］。根据牙龈瘤的组织病理学表型不同，一般将牙龈瘤分为纤维性牙龈瘤、钙化性成纤维细胞肉芽肿、化脓性肉芽肿和外周巨细胞肉芽肿^［2］。除了菌斑生物膜和激素等原因外，另有研究^［3］表明，创伤、不良修复体等因素均可能加速疾病的发展。

牙龈瘤较多发于牙邻面的龈乳头，颜色和质地取决于瘤体内的胶原纤维和血管化的肉芽组织的占比，可有蒂或无蒂，发展缓慢，瘤体表面可伴有破溃。牙龈瘤可压迫邻牙，导致牙齿松动移位，邻间隙增大，影响美观。附着龈是牙龈瘤最常累及的部位，受损病例约占总发病例数的64.36%^［2］。瘤体累及部位的角化牙龈一般较窄甚至缺失，一些较大的牙龈瘤甚至可能累及牙槽黏膜。

牙龈瘤的治疗手段一般为手术切除。在完善的牙周基础治疗后，部分患者的牙龈瘤可能缩小，累及的健康牙龈范围亦可能减小。可选择采用常规手术刀片、水激光、电刀等不同方法切除牙龈瘤^［4-6］。不论采取何种术式，为了避免牙龈瘤复发，切口一般设计在牙龈瘤边界外的正常组织上。因此在手术中必然会切除一部分健康的牙龈组织，造成牙周软组织缺损和牙槽骨暴露。术后通常直接使用间断缝合关闭创口，使龈瓣原位复位于牙槽骨面。愈合过程中牙龈上皮再生，可以逐渐覆盖暴露的牙槽骨和牙根表面。创口愈合后可能存在龈乳头萎缩、牙齿邻面黑三角、软组织凹陷、角化牙龈缺损等美学并发症^［7］。虽然牙龈瘤手术成功的最重要的评价标准是“完全切除、避免复发”，但是患者的术后美学结果也是手术效果的重要衡量指标之一。

1975年，BERNIMOULIN等^［8］提出了使用冠向复位瓣（coronally advanced flap，CAF）技术覆盖暴露的牙根表面。该技术操作简单，长期预后稳定，美学效果较好。1985年，RAETZKE^［9］在经典CAF的基础上进行改良，提出了信封技术。信封技术将切口向近中、远中延伸，实现了龈瓣的分离减张，从而避免CAF的垂直切口导致的瘢痕形成，进一步提高了术后美学效果。研究^［10］表明，信封技术可以有效实现根面覆盖，改善牙周软组织缺损。

基于CAF技术治疗根面暴露的优势，我们采用CAF技术处理牙龈瘤切除术后的创口，并通过比较原位复位瓣（normally positioned flap，NPF）技术和CAF技术的临床效果，为牙龈瘤切除术后的牙周美学修复提供参考依据。

本研究纳入2022年8月—2023年12月就诊于上海交通大学医学院附属第九人民医院牙周病科的被诊断为牙龈瘤的患者。纳入标准：① 牙龈瘤累及前牙或前磨牙唇颊侧龈乳头。② 18~65岁成年患者。③ 无全身系统疾病史或牙周治疗禁忌证。④ 在最近的24个月之内未接受牙周手术治疗。⑤ 全口菌斑百分率<20%，全口探诊出血阳性率<20%。⑥ 术区无菌斑或探诊出血。排除标准：① 影像学检查中发现牙龈瘤合并颌骨内病变。② 孕妇或妊娠期妇女。③ 有重度吸烟（>10支/d）或酗酒等不良习惯。④ 张口受限或因其他原因无法配合治疗的患者。⑤ 拒绝参与研究的患者。

所有患者的手术均由同一名具有5年以上牙周手术经验的牙周专科医师操作。使用必兰麻（阿替卡因肾上腺素，1/100000，Produits Dentaires Pierre Rolland，法国）对术区进行局部浸润麻醉后，对术区消毒铺巾。在牙龈瘤边界外1 mm的正常组织处作切口，彻底切除瘤体。术区翻全厚龈瓣，彻底清除瘤体下方残留的病变牙龈、骨膜和牙周膜等软组织，并刮净邻牙残余牙结石，修整术区牙槽骨。随后缝合创口，按照不同龈瓣缝合复位方式将患者分为2组。

直接使用5-0不可吸收缝线间断缝合术区龈乳头，见图1。

在全厚瓣的根方继续分离半厚瓣，并向近远中作沟内切口，各延伸1个牙位，彻底减张，使龈瓣可以无张力地冠向复位，完全覆盖暴露的牙槽骨和牙根表面。使用5-0不可吸收缝线悬吊缝合术区龈乳头，见图2。

术后令患者口服头孢拉定（泛捷复头孢拉定胶囊，中美上海施贵宝制药有限公司，0.5 g/次，3次/d）1周。术区避免刷牙等机械性菌斑控制手段，并使用0.12%氯己定（复方氯己定含漱液，乐康药业有限公司，10 mL/次，3次/d）含漱，直至拆线。术后2周拆线。

观察记录基线时牙龈瘤的宽度（epulis width，EW）和高度（epulis height，EH），术后6个月时术区龈乳头的宽度（papilla width，PW）和高度（papilla height，PH），以及基线和术后6个月时术区健康角化牙龈宽度（keratinized gingiva width，KGW）、累及患牙的探诊深度（probing depth，PD）、附着丧失（attachment loss，AL）。PW指龈乳头基底的宽度，连接龈乳头两侧龈缘与牙齿唇颊面线角的交点所形成的线即为龈乳头基底。术后6个月时，为了避免龈乳头高度对KGW的影响，测量时以龈乳头基底到膜龈联合线的距离作为KGW的值，见图3。

拍摄所有患者基线和术后6个月时的牙龈瘤术区照片。所有照片都在室内相同灯光条件下使用相同的相机及参数拍摄［佳能70D，感光度（ISO）125，f/25，快门速度（S）1/125 s］。拍照后检查照片，确保照片没有失真、模糊、过度曝光等情况。后期除了适当的剪裁和旋转，不对照片进行其他调整。

请2名未接触过实验患者的牙周科医师同时观察包含基线和术后6个月照片的幻灯片。使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对术后美学效果评分。总分10分，0分代表对美学效果不满意，10分代表对美学效果满意。评分时间不限，各自独立完成。

使用SPSS 22.0软件进行统计学分析。定量数据均用x¯±s表示。为了验证2名牙周科医师对术后美学效果评价的一致性，计算其组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）和95%可信区间（95% confidence interval，95%CI）。使用t检验比较术前和术后6个月时术区临床指标的差异，不同术式之间KGW、PD、AL和各指数改变量的差异，以及不同术式美学效果的差异。P<0.05表示差异有统计学意义。

共纳入患者55例，其中男性20例，女性35例。NPF组：男性12例，女性20例。CAF组：男性8例，女性15例。患者年龄范围18~60岁，平均年龄（37.40±10.76）岁。2组患者的基本信息见表1。

基线时，NPF组的EW和EH分别为（8.31±2.51）mm和（8.06±3.93）mm，CAF组的EW和EH分别为（10.52±3.77）mm和（8.09±2.23）mm。2组间EW差异存在统计学意义（P=0.012）。

术后6个月时，NPF组的PW和PH分别为（4.69±2.15）mm和（2.25±1.37）mm，CAF组的PW和PH分别为（4.61±1.20）mm和（3.74±0.62）mm。2组间PW差异没有统计学意义（P=0.874），PH差异存在统计学意义（P<0.001）。结果见表2。

基线时，2组患者的PD差异无统计学意义（P=0.986）；术后6个月时，NPF组和CAF组的PD分别为（1.73±0.64）mm和（1.68±0.79）mm，均显著低于基线水平（P<0.001）。基线时，NPF组和CAF组的AL分别为（1.86±1.49）mm和（1.23±1.18）mm，差异存在统计学意义（P<0.001）；术后6个月时，2组的AL差异有统计学意义（P<0.001）；而CAF组中，基线和术后6个月时的AL差异并无统计学意义（P=0.746）。基线时，2组的KGW差异无统计学意义（P=0.477）；术后6个月时，CAF组的KGW为（4.83±1.07）mm，显著宽于NPF组（P<0.001）。术后6个月时，NPF组和CAF组的VAS分别为4.63±1.74和8.93±1.02，差异有统计学意义（P<0.001）。结果见表3。

本研究中，2名牙周科医师VAS的ICC=0.95（95%CI 0.92~0.97）。

评价牙龈瘤切除手术是否成功最重要的标准是避免术后复发，因而术区彻底清创是所有术式的前提。同时，为了避免复发，降低术后感染风险，所有患者在手术前均接受了完善的牙周基础治疗，使其全口菌斑百分率<20%，全口探诊出血阳性率<20%。在手术过程中，必须切除一部分健康的牙周软硬组织，从而导致术后发生牙龈退缩、牙齿邻面黑三角、角化牙龈缺损、牙槽骨缺损等牙周软硬组织并发症。而且，即使彻底切除牙龈瘤，术后仍有11.3%~16%的复发率^［11-12］。本研究中，所有患者在半年的随访过程中牙龈瘤均未复发。因此本研究的2种创口处理方式均不会影响牙龈瘤的复发率。本研究纳入的患者的牙龈瘤均累及龈乳头，且瘤体大部分或全部位于牙齿的唇侧。这是因为累及唇侧龈乳头的牙龈瘤在切除后更易导致牙齿邻面软硬组织缺损，造成美学并发症。

为了提高术后美学效果，有学者在手术中保留部分牙龈瘤上皮，仅切除上皮下增生的牙龈瘤体组织，从而最大限度地保留牙周软组织^［13］。但是大部分牙龈瘤的瘤体组织和健康上皮分界不清，在临床操作中难以界定，术中建议彻底切除牙龈瘤，降低术后复发的风险。有学者使用侧向转位瓣联合结缔组织移植术（connective tissue graft，CTG）修复牙龈瘤术后软组织缺损^［7，14］。该术式利用术区邻牙的牙龈覆盖暴露的牙槽骨和根面，可以获得较好的美学效果；但要求邻牙有一定宽度的角化牙龈，以保证侧向转位瓣的稳定性，同时避免邻牙发生牙龈退缩。而且需要从腭部获取结缔组织，增加了患者术后不适。

在切除牙龈瘤后，术区必然存在一定程度的软组织缺损，此时对龈瓣进行NPF可能造成牙槽骨和根面暴露，进而导致牙槽骨吸收、牙龈退缩和AL^［15］。本研究中，2组患者之间术后PW无显著差异（P=0.847），而CAF组的PH显著优于NPF组（P<0.001）。这说明在切除牙龈瘤累及的龈乳头后，CAF在一定程度上有利于龈乳头的再生和重建。基线时，2组的AL存在显著差异（P<0.001），因为本研究在纳入患者时并未刻意平衡2组之间的AL程度。术后6个月时2组的AL仍存在显著差异（P<0.001）。但CAF组术后6个月和基线的AL并无显著差异（P=0.746），而NPF组的AL较术前显著增加（P<0.001）。这说明相较于NPF，CAF可以有效减轻因手术导致的AL。

此外，切除牙龈瘤时必然会损失一定量的KGW，从而导致术区软组织缺损，影响术区牙周健康^［16］。在本研究中，2组患者术后6个月时的KGW较术前均有显著增加。令人意外的是，从数值上看，CAF组的KGW增加量优于NPF组，说明CAF技术非但不会损失原有的角化牙龈，还具有增宽角化牙龈的作用。这可能是因为龈瓣向冠方复位后，术区的膜龈联合线有恢复到基线位置的潜力^［17］。因此，对于KGW不足的区域，CAF非但不会损失额外的角化牙龈，反而有利于增宽术区角化牙龈。

本研究还通过VAS评分评估不同术式对术区美学效果的影响。术后6个月时，CAF组的PH和KGW均显著优于NPF组。因此，在美学效果上前者的邻面黑三角面积更小、软组织外观与邻近区域的匹配度更高，CAF组的VAS显著优于NPF组（P<0.001）。

国内外相关研究^{［5，7，14］}对于牙龈瘤的观察期限从3个月到2年甚至更长。本研究的观察期为6个月，这是因为术后6个月时牙龈瘤切除术后创口的软组织已经基本改建完成，软组织的颜色、质地、外形基本达到稳定。此时可以准确地测量PD、AL、KGW等牙周指数，并对牙周软组织的形态进行评估。然而，对于牙龈瘤患者还需继续定期复查随访，以保持患者的牙周健康，并避免牙龈瘤复发。

因此，本研究认为，CAF技术操作简便，技术敏感性低，可以有效改善术区KGW，避免术后AL，减轻牙龈瘤切除术后的牙周软组织缺损，从而维持牙周健康，提高术后美学效果。CAF可以作为牙龈瘤切除术后常规的牙周软组织修复手段。