《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》^［1］针对转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）提供了包括化学治疗（化疗）联合靶向治疗、手术干预、射频消融、立体定向放射治疗（放疗）在内的一系列临床治疗方向。虽然接受化疗、放疗、靶向治疗等治疗后的mCRC患者中位总生存期（median overall survival，mOS）增长至30个月，但是mCRC患者的5年生存率仍不到15%^［2］。T细胞是肿瘤免疫应答中最主要的效应细胞，受到多种抑制性分子以及协同刺激分子的共同调节。T细胞相关的抑制性分子又称免疫检查点，免疫检查点能够下调机体的免疫反应，阻断此类分子及其相互作用可以增加T细胞的增殖和活化，恢复甚至激活机体对肿瘤细胞的免疫反应^［3］。随着人们对肿瘤免疫机制的不断深入研究，免疫治疗的推广应用填补了部分经典方案力有不逮的治疗空白。现就近年来免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）应用于mCRC治疗中的研究进展作一综述。

目前在mCRC治疗中已有理论研究和临床试验的ICI主要有抗程序性死亡受体1（programmed death-1，PD-1）单克隆抗体——帕博利珠单抗（pembrolizumab）、纳武利尤单抗（nivolumab）、替雷利珠单抗（tislelizumab）等，抗程序性死亡受体配体1（programmed death-ligand 1，PD-L1）单克隆抗体——阿替利珠单抗（atezolizumab）、度伐利尤单抗（durvalumab）、阿维鲁单抗（avelumab）等，以及抗细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4）单克隆抗体——伊匹木单抗（ipilimumab）、曲美木单抗（tremelimumab）等，还有处于研究起步阶段的抗T细胞免疫球蛋白和ITIM结构域蛋白（T cell immunoglobulin and ITIM domain，TIGIT）单克隆抗体——替瑞利尤单抗（tiragolumab）。大量ICI相关的临床试验正在进行中，寄希望于大规模的转化研究构建起ICI标准治疗框架，有利于有效延长mCRC的生存期及生存质量。

微卫星高不稳定性（microsatellite instability-high，MSI-H）mCRC患者的预后优势体现在错配修复缺陷（mismatch repair deficient，dMMR）导致产生大量新抗原，更容易引起免疫反应^［4］。美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）在2017年批准了帕博利珠单抗用于经过氟嘧啶、奥沙利铂和伊立替康治疗后仍有进展的MSI-H/dMMR mCRC^［5］。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发表的《2021年V2版临床实践指南：结肠癌/直肠癌》^［6］肯定了帕博利珠单抗在MSI-H/dMMR mCRC治疗中的一线地位。精准识别和增加可以从ICI治疗中受益的患者群体是改善mCRC总体预后的一个重要方向。使用聚合酶链反应或二代测序作为免疫组化染色的补充，可更全面地评估mCRC患者是否处于MSI-H/dMMR状态^［7］。ANDRÉ等^［8］针对成年mCRC患者开展的多中心的Ⅲ期临床试验（Keynote-177）评估了帕博利珠单抗和以5-FU为基础的化疗这2种药物治疗方案的差异，结果体现了免疫治疗的优越性。通过24~48个月的随访，帕博利珠单抗组的中位无进展生存期（median progression-free survival，mPFS）为16.5个月，相较之化疗组的8.2个月，此优势具有统计学意义。在完全缓解的人群中，帕博利珠单抗组有83%在24个月中达到持续缓解，这个指标在化疗组仅有35%。另外，化疗组出现的高达66%的不良反应事件，是帕博利珠单抗组的3倍。

临床试验证实PD-1抑制剂在MSI-H/dMMR mCRC患者中的治疗有效，但当下的多数研究仍得出微卫星稳定（microsatellite stable，MSS）或错配修复正常（mismatch repair proficient，pMMR）的mCRC患者尚不能从相同的治疗中获益的结论。令人惊喜的是，GOMAR等^［9］对1例34岁的MSS/pMMR mCRC女性患者的治疗全程进行了个案报道：该患者最后一次双肺转移复发后对其他所有治疗均无效，但是在持续帕博利珠单抗治疗的19个疗程中观察到影像学和症状上的良好反应，并在停药后的17个月中病情稳定且无疾病复发证据。该篇病例报告肯定了帕博利珠单抗的“挽救治疗潜力”，取得的疗效证明了通过针对免疫检查点高特异性的拮抗可以使原本的免疫稳态和肿瘤细胞借此建立起的自我耐受被打破。PICCASSO是探索帕博利珠单抗和马拉韦罗（maraviroc，CCR5抑制剂）在难治性pMMR mCRC 中的安全性和有效性的Ⅰ期试验。HAAG等^［10］的研究结果显示该方案是可行的，20例接受了治疗的患者mPFS为2.10个月（95%CI 1.68~2.30），mOS为9.83个月（95%CI 5.59~20.02），试验中仅发生1次ICI相关的4级高血糖事件，无额外的3级治疗相关不良反应（treatment-related adverse event，TRAE）。

OVERMAN等^［11］关于CheckMate142的研究显示，74例不能耐受化疗或化疗后有进展的dMMR mCRC成年患者，每2周服用纳武利尤单抗3 mg/kg；经过约12个月的随访，其中51例患者（69%）的疾病控制时间（duration of disease control，DDC）达到12周及以上，超过50%的患者有12个月的无进展生存期（progression-free survival，PFS）。KIM等^［12］开展的Ⅰ/Ⅰb期研究结果显示，40例接受瑞戈非尼+纳武利尤单抗的pMMR mCRC可评价患者的疾病控制率（disease control rate，DCR）为63%，mPFS和mOS分别为4.3个月和11.1个月，≥3级的TRAE发生率分别为16%（高血压）、10%（皮疹）和6%（贫血）。尽管结果显示的临床获益有限，但仍具有非常重要的临床意义，安全、可耐受并具有一定抗肿瘤疗效的联合方案增加了pMMR mCRC患者能够受益于免疫治疗的可能性。目前替雷利珠单抗应用于CRC患者的临床研究仍较少。DESAI等^［13］为评估替雷利珠单抗在实体肿瘤治疗的疗效和安全性而进行的Ⅰ期临床试验（NCT02407990）的结果显示，在接受过大量治疗的晚期实体瘤患者中观察到持久的反应，其中21例CRC患者的客观缓解率（objective response rate，ORR）为14.3%（95% CI 3.05%~36.34%）。

阿替利珠单抗已被FDA批准应用于转移性非小细胞癌和晚期尿路上皮癌。一项GP28328的拓展研究^［14］得出，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗在接受过其他治疗的MSI-H mCRC患者治疗中具有持久的效应，中位持续时间超过12个月。ENG等^［15］针对化疗不耐受或进展的mCRC成年患者开展的多中心Ⅲ期临床试验（IMblaze370）显示，尽管阿替利珠单抗联合考比替尼（MEK靶向抑制剂）组的mOS为8.87个月，长于阿替利珠单抗单药组的7.10个月，但总体生存率没有提高。同样令人扼腕的是在METTU等^［16］的双盲Ⅱ期随机试验中，基于卡培他滨和贝伐单抗治疗的基础上加用阿替利珠单抗对MSS/pMMR mCRC患者没有产生具有统计学意义的临床获益。因此，mCRC患者应用阿替利珠单抗的潜力有待进一步研究。

KIM等^［7］开展的一项多中心的Ⅱ期研究，纳入了33例一线化疗失败后的MSI-H/dMMR或POLE突变mCRC患者，给予阿维鲁单抗治疗；在16.3个月的中位随访时间后，所有患者的mPFS和mOS分别为3.9个月和13.2个月。这项前瞻性试验显示了阿维鲁单抗在MSI-H/dMMR mCRC患者中的抗肿瘤活性。阿维鲁单抗在多项临床试验中的主要终点事件评价上明显优于其他PD-L1抗体，与此同时不良反应发生率没有升高，显示出强有力的抗肿瘤活性和可控的毒性反应。目前，还有一项多中心随机Ⅱ期试验^［17］（NCT03186326）正在接受化疗±靶向治疗的一线治疗后出现进展的MSI-H/dMMR mCRC患者中开展，这项研究旨在比较阿维鲁单抗和标准二线治疗，以期对于阿维鲁单抗组的mPFS有更为积极的预测，希望届时可以得出令人鼓舞的结局，增加ICI在mCRC治疗的可能性和优先性。此外，值得注意的是，MARTINELLI等^［18］设计的西妥昔单抗+阿维鲁单抗方案对MSS mCRC患者显示出了积极的、耐受性良好的再激发反应。该试验对多数患者进行了血浆循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）的基线测定，得出KRAS、BRAF等基因的变异情况，后续的试验结果是RAS/BRAF野生型mCRC患者的mPFS和mOS均比具有突变ctDNA的患者更高，提示治疗前的ctDNA基线测定有助于在MSS mCRC患者中识别出可能受益更大的患者。阿维鲁单抗单药治疗效果令人欣喜，故此对可能从中受益的人群的早期甄别和药物应用至关重要。同时阿维鲁单抗目前与其他治疗方案联用对占比较高的MSS/pMMR mCRC患者也显示出良好的反应，所以增加不同联合方案的疗效和安全性评估更有可能扩大受益人群范围。一项AVETUXIRI试验^［19］（NCT03608046）探索了阿维鲁单抗+西妥昔单抗+伊立替康联合方案对MSS mCRC患者的临床疗效和安全性，在BRAFV600E野生型队列的10例研究对象中观察到3例部分缓解，mPFS和mOS分别为4.2和12.7个月，免疫相关的不良反应仅出现了1~2级的甲状腺功能减退。提示作用于多个不同位点或机制的治疗药物的联合可能可以覆盖原本无法从单药治疗获益的MSS mCRC患者，且不增加不良反应的发生。

美国FDA在2019年批准了伊匹木单抗治疗MSI-H/dMMR mCRC^［20］。SUZUKI等^［21］报告了伊匹木单抗单药治疗达成晚期乙状结肠癌的完全缓解的个案。在LENZ等^［22］的一项CheckMate142的Ⅱ期研究中，未接受过治疗的MSI-H/dMMR mCRC患者接受纳武利尤单抗+低剂量伊匹木单抗治疗，在29.0个月的中位随访时间后，ORR和DCR分别为69%和84%，完全缓解率为13%，mPFS超过24.2个月，提示其具有强大而持久的临床效益和良好的耐受性。

FUMET等^［23］给予一般情况稳定的未经治疗的mCRC患者FOLFOX+度伐利尤单抗+曲美木单抗联合方案的Ⅱ期临床试验正在进行中，期望通过对PFS、总体反应率等指标的观察评价该联合方案的临床效益，显现通过化疗增加免疫原性的治疗与ICI的联合应用提高预后的潜在观点。CHEN等^［24］开展的一项多中心Ⅱ期随机临床试验表明，针对已接受所有可用的标准全身治疗无效或仍有进展的难治性mCRC成年患者，度伐利尤单抗+曲美木单抗组与最佳支持治疗组的mPFS相近，但ICI组的mOS为6.6个月，大于最佳支持组的4.1个月，且差异具有统计学意义。该试验也提示了联合方案对延长MSS mCRC患者总生存期具有积极的意义。SEGAL等^［25］针对pMMR mCRC患者开展的一项单中心Ⅱ期研究结果显示，度伐利尤单抗+曲美木单抗+放疗的联合方案尽管未达到预先指定的终点标准，但仍观察到了免疫反应的增强，体现在客观缓解的患者中循环CD8⁺T细胞的活化、增殖和分化增加以及未接受放疗的病灶的远隔反应，表明该联合方案具有一定可行性，有进一步研究的临床价值。

不同作用位点的ICI的联合早期应用或可对机体自身的免疫状态起到一定的保护作用，有利于患者对综合治疗耐受性的提高。本文对近年来针对成年mCRC患者的以上几类ICI治疗临床试验进行了整理汇总（表1）。

LIANG等^［26］的研究发现，CRC患者的肿瘤组织和转移灶中TIGIT^＋CD8^＋T细胞浸润显著升高，且TIGIT^＋CD8^＋T细胞表面表达更多的抑制性分子［PD-1、淋巴细胞活化基因3（lymphocyte activating gene 3，LAG-3）、T细胞免疫球蛋白和黏蛋白结构域蛋白3（T cell immunoglobulin and mucin domain-containing protein 3，TIM-3）等］。TGF-β1是CRC肿瘤微环境的重要组成部分，T细胞与TGF-β1的共培养以浓度依赖性方式增强了CD8⁺T细胞上的TIGIT表达，肿瘤细胞分泌的TGF-β1可引起TIGIT^＋CD8^＋T细胞扩增和CD8⁺T细胞耗竭。以上研究结果表明TIGIT可以作为潜在的治疗靶点。THIBAUDIN等^［27］的体外试验表明，单独使用替瑞利尤单抗或阿替利珠单抗+替瑞利尤单抗联合方案在一些MSS-CRC样本中诱导了肿瘤浸润淋巴细胞的重新激活，其中联合方案在46%的MSS-CRC样本中观察到T细胞的功能恢复，表明TIGIT抑制剂可逆转MSS状态的mCRC患者对PD-1抑制剂的耐药性。

除了PD-1、PD-L1、CTLA-4、TIGIT，T细胞上还有着众多的免疫检查点，包括LAG-3、TIM-3、T细胞激活抑制物免疫球蛋白可变区结构域（V-domain Ig-containing suppressor of T-cell activation，VISTA）等。KOYAMA等^［28］研究证明选择性激活TIM-3表达增加可以以类似PD-1/PD-L1抑制T细胞功能及促进T细胞衰竭的方式达成免疫逃避。LAG-3与CTLA-4、PD-L1之间存在相似性，在MSI-H的肿瘤细胞中的表达水平显著上调。LAG-3的表达水平与CRC患者的预后呈负相关，可能与CRC患者表现出LAG-3⁺TIM-3⁺调节性T细胞的富集相关^［29］。这些免疫检查点的研究目前处于早期阶段，尚未完成与mCRC有关的临床转化。

对于发病率和死亡率都“名列前茅”的mCRC，免疫治疗弥补了传统治疗方案力有不逮的一部分空白。层出不穷的免疫治疗手段在动物试验和临床试验中都显示出了强大的治疗效果，特别是ICI在MSI-H/dMMR mCRC患者中展现出的有效且持久的药物反应。基于此，多种药物已被列入一线治疗队列中。虽然免疫治疗临床使用前景光明，但对于MSS/pMMR mCRC患者，ICI的治疗有效性仍很局限。令人满怀希望的是，目前已有免疫治疗的联合应用，免疫治疗与一线放化疗、靶向等治疗的联合方案在MSS/pMMR mCRC中取得一定进展，通过增加不同机制的干预展现出不同联合方案可观的协同性。与免疫治疗相关的不良反应事件需要受到严密的临床监测，通过及时的停药或对症治疗等干预提高安全性。通过对免疫治疗机制的进一步研究并加以利用，有助于更多的免疫治疗位点被发现。总而言之，ICI在mCRC治疗中具有强大的生命力，所以更加有必要通过更精确的个体化识别和更复杂的联合方案进一步增加可以从ICI治疗中受益的患者群体。