上海交通大学学报（医学版）

上海交通大学学报(医学版), 2023, 43(7): 898-905 doi: 10.3969/j.issn.1674-8115.2023.07.012

论著 · 临床研究

家系全外显子组测序鉴定Wolfram综合征致病突变及其临床性状分析

孟祥雨,1, 闫丹丹2, 陈香慧2, 赖思宇2, 徐云1, 耿瑞娜1, 张红2, 张蓉2, 胡承2, 严婧,2

1.新乡医学院第一附属医院内分泌科，新乡 453100

2.上海交通大学医学院附属第六人民医院内分泌代谢科，上海市糖尿病临床医学中心，上海市糖尿病重点实验室，上海市糖尿病研究所，上海 200233

Identification of pathogenic mutations for a Wolfram syndrome pedigree by whole exome sequencing and analysis of its clinical characteristics

MENG Xiangyu,1, YAN Dandan2, CHEN Xianghui2, LAI Siyu2, XU Yun1, GENG Ruina1, ZHANG Hong2, ZHANG Rong2, HU Cheng2, YAN Jing,2

1.Department of Endocrinology, The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University, Xinxiang 453100, China

2.Department of Endocrinology and Metabolism, Shanghai Sixth People′s Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine; Shanghai Clinical Centre for Diabetes; Shanghai Key Laboratory of Diabetes Mellitus; Shanghai Diabetes Institute, Shanghai 200233, China

通讯作者: 严　婧，电子信箱：jingyan_1216@vip.163.com。

编委: 崔黎明

收稿日期: 2023-02-17   接受日期: 2023-07-21   网络出版日期: 2023-07-28

基金资助: 上海交通大学医学院附属第六人民医院面上培育项目.  Ynms202109
上海市内分泌代谢疾病研究中心.  2022ZZ01002

Corresponding authors: YAN Jing, E-mail:jingyan_1216@vip.163.com.

Received: 2023-02-17   Accepted: 2023-07-21   Online: 2023-07-28

作者简介 About authors

孟祥雨（1988—），男，主治医师，硕士；电子信箱：mengxiangy@126.com。 E-mail：mengxiangy@126.com。

摘要

目的·拟鉴定一个可疑Wolfram综合征的中国糖尿病家系的致病基因和突变位点，并进行相关临床性状分析。方法·纳入糖尿病家系共12名成员。先证者于2013年5月到新乡医学院第一附属医院内分泌科初诊，并于2022年7月和2023年4月先后2次来院复诊；该家系其他成员分别为先证者的姐姐、父亲、母亲、祖父、祖母、伯伯、姑姑及外祖父、外祖母、大舅和小舅。收集研究对象的临床资料。利用全外显子组测序对该家系6名成员的致病基因及其突变位点进行筛查，并用Sanger测序进行验证；采用CADD、DANN、MetaSVM、Polyphen-2、SIFT和M-CAP生物信息学软件预测Wolfram综合征致病基因WFS1突变对其编码蛋白wolframin结构和功能的影响；使用Swiss-Model软件构建野生型和突变型wolframin蛋白的三维结构，并用PyMOL软件进行可视化；用Clustal Omega软件进行WFS1基因突变位点物种保守性估测；采用JNetPRED软件进行wolframin蛋白二级结构在线预测。结果·该家系中，先证者及先证者的姐姐均携带Wolfram综合征致病基因WFS1的复合杂合突变R558H和S411Cfs*131；先证者的父亲和祖父均携带R558H突变；先证者的母亲和外祖父均携带S411Cfs*131突变。R558H为罕见错义突变，而S411Cfs*131是一个尚未报道过的移码突变。生物信息学分析提示R558H位于wolframin蛋白α螺旋结构域上，为损害突变，且该突变区域的氨基酸序列在包括人类在内的12个进化程度不同的物种间具有较高的保守性。结论·利用家系全外显子组测序鉴定出Wolfram综合征的2个致病突变，可对Wolfram综合征现有基因型和表型谱进行补充，实现对糖尿病家系的早期诊断，并有助于对患者及时开展随访，以实现对疾病的早期干预和治疗。

关键词： 全外显子组测序 ; Wolfram综合征 ; 糖尿病家系 ; 致病突变

Abstract

Objective ·To identify the causative gene and mutations and describe the clinical traits in a Chinese diabetes pedigree suspected of Wolfram syndrome. Methods ·A total of 12 subjects from one family were included. The proband was admitted to the Department of Endocrinology, The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University, for the first time in May 2013. Then he visited the hospital for follow-up in July 2022 and in April 2023, respectively. The other members of this family included the proband′s sister, father, mother, paternal grandfather, paternal grandmother, uncle, aunt, as well as maternal grandfather, maternal grandmother, and two brothers of the proband′s mother. Clinical data of all subjects were collected. The whole exome sequencing was used to screen the pathogenic genes and mutation sites of six members of the family, and Sanger sequencing was used to verify the above results. Effects of the mutation of the pathogenic gene WFS1 in Wolfram syndrome on the function of the wolframin protein were evaluated by bioinformatics softwares, including CADD, DANN, MetaSVM, Polyphen-2, SIFT and M-CAP. The three-dimensional structures of wild-type and mutant wolframin proteins were constructed with Swiss-Model software, and visualized with PyMOL software. Cluster Omega software was used for evaluating species conservation of WFS1 gene mutation sites. JNetPRED software was used for online prediction of wolframin protein secondary structure. Results ·The proband and his sister both carried R558H and S411Cfs*131 mutations, two compound heterozygous mutations of the Wolfram syndrome pathogenic gene WFS1. The proband′s father and parental grandfather both carried the R558H mutation, while the proband′s mother and maternal grandfather both carried the S411Cfs*131 mutation. The R558H mutation was a rare missense mutation, and the S411Cfs*131 mutation was a novel frameshift mutation. Bioinformatics analysis softwares predicted that the R558H mutation located in the α-helical structure of the wolframin protein. This mutation was a damage mutation and the amino acid sequence of the mutation region was highly conservative among 12 species with varying degrees of evolution, including humans. Conclusion ·Two causative mutations of WFS1 gene are identified in a Chinese diabetes pedigree by whole exome sequencing. The study supplements the existing genotype and phenotype profiles of Wolfram syndrome, which can realize early diagnosis of diabetes pedigrees and help in performing timely follow-up of patients, so as to achieve early intervention and treatment of this disease.

Keywords： whole exome sequencing ; Wolfram syndrome ; diabetes pedigree ; causative mutation

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本文引用格式

孟祥雨, 闫丹丹, 陈香慧, 赖思宇, 徐云, 耿瑞娜, 张红, 张蓉, 胡承, 严婧. 家系全外显子组测序鉴定Wolfram综合征致病突变及其临床性状分析. 上海交通大学学报(医学版)[J], 2023, 43(7): 898-905 doi:10.3969/j.issn.1674-8115.2023.07.012

MENG Xiangyu, YAN Dandan, CHEN Xianghui, LAI Siyu, XU Yun, GENG Ruina, ZHANG Hong, ZHANG Rong, HU Cheng, YAN Jing. Identification of pathogenic mutations for a Wolfram syndrome pedigree by whole exome sequencing and analysis of its clinical characteristics. Journal of Shanghai Jiao Tong University (Medical Science)[J], 2023, 43(7): 898-905 doi:10.3969/j.issn.1674-8115.2023.07.012

全外显子组测序技术是指利用目标序列捕获技术将基因组的全部外显子区域DNA捕获后进行高通量测序的基因组分析方法。全基因组外显子序列在人类基因组序列中只占1%~2%，却与个体表型相关的大部分功能性变异有关，与85%导致人类疾病的基因突变相关［1-3］。目前，全外显子组测序已经在单基因病、癌症及复杂疾病等的致病基因和易感基因的定位中得到成功应用［2，4-5］。其中，在散发糖尿病和糖尿病家系中应用全外显子组测序可高效找到单基因糖尿病（如新生儿糖尿病、线粒体糖尿病）及伴糖尿病的遗传综合征的致病基因，对糖尿病的遗传诊断和治疗具有重要意义。

遗传综合征是指由基因组或基因结构变化引起的个体器官组织发育、代谢及功能缺陷所致的多种临床表现的组合情况，主要以常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传和X连锁伴性遗传3种孟德尔传递方式遗传。其中，Wolfram综合征是以糖尿病、视神经萎缩、尿崩症及神经性耳聋为主要特征的一种常染色体隐性遗传综合征；个体携带2个功能丧失性突变等位基因可发病，即患者的突变可为纯合子或复合突变杂合子。目前已发现Wolfram综合征致病基因WFS1的200多种突变，散在于WFS1基因编码区［6-7］。Wolfram综合征在基因型和临床表型上具有高度异质性，复杂的基因型-表型相关性给该疾病的诊断带来了一定的困难。

为此，本研究采用家系全外显子组测序这一遗传性疾病诊断的重要手段，鉴定一个可疑Wolfram综合征的中国糖尿病家系的致病基因和突变位点，并进行相关临床性状分析，期冀为Wolfram综合征患者的早期诊断、早期干预及治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究对象为一个可疑Wolfram综合征的中国糖尿病家系，共12名成员。其中，先证者于2013年5月到新乡医学院第一附属医院内分泌科初诊，并于2022年7月和2023年4月共2次至该医院复诊；该家系其他成员分别为先证者的姐姐、父亲、母亲、祖父、祖母、伯伯、姑姑，及其外祖父、外祖母、大舅和小舅。收集该家系成员的临床资料。

1.1.1 先证者的情况

先证者（Ⅲ2）（图1），男性，18岁。2013年无明显诱因出现夜尿增多，每晚排尿5~6次，量较多。患者无口干、多饮、多食、体质量下降，无尿急、尿痛、排尿不尽感和血尿。空腹血糖16.57 mmol/L，静脉随机血糖20 mmol/L，尿糖++，血酮体0.7 mmol/L，谷氨酸脱羧酶抗体（glutamic acid decarboxylase antibody，GADA）和蛋白酪氨酸磷酸化酶抗体（tyrosine phosphatase-like protein antibody，IA-2A）阴性，空腹C肽0.85 ng/mL，被诊断为糖尿病。予重组人胰岛素注射液于早（4 IU）、中（4 IU）、晚（5 IU）餐前0.5 h皮下注射，精蛋白重组人胰岛素注射液4 IU于睡前皮下注射。近年来因血糖波动，院外多次遵医嘱调整胰岛素降糖方案。2022年7月因四肢无力伴麻木就诊，入院完善检查。入院体格检查：身高176 cm，体质量64 kg，体质量指数（body mass index，BMI）20.66 kg/m2。询问出生养育史：患者足月顺产，出生时体质量3.1 kg，Apgar评分10分，新生儿期健康；予母乳喂养至12月龄，6月龄开始添加辅食；3月龄时会抬头，6月龄时会坐，1岁会走；身高发育与同龄儿相当，学习成绩优。入院完善辅助检查，静脉空腹血糖16.63 mmol/L，餐后2 h血糖23.31 mmol/L，糖化血红蛋白8.2%，血空腹C肽0.68 ng/mL，餐后2 h C肽1.07 ng/mL，GADA和IA-2A均阴性。尿微量白蛋白18.6 mg/L，尿糖+++，尿酮体阴性，尿比重1.020。肝肾功能、甲状腺功能正常，电解质、促肾上腺皮质激素、皮质醇及睾酮正常。B超提示膀胱残余尿。于2023年4月再次入院进行检查：眼底检查提示杯盘比（cup-disc ratio，C/D）>0.5，视神经呈苍白色、色淡；光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）发现左眼视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）鼻侧超薄，右眼RNFL普遍超薄，提示双眼视神经萎缩；双侧眼球无震颤，无耳聋。入院后根据临床表现诊断为糖尿病、糖尿病周围神经病变、神经源性膀胱。予门冬胰岛素注射液于早（6 IU）、中（6 IU）、晚（11 IU）餐前5 min皮下注射，甘精胰岛素注射液26 IU于睡前皮下注射，阿卡波糖50 mg每日3次口服，二甲双胍0.5 g每日1次口服来控制血糖。

图1

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图1   先证者家系图

Note： M—mutant allele; N—non-mutant allele. S411Cfs*131 is a frameshift mutation; R558H is a missense mutation. Arrow indicates the proband.

Fig 1   Family tree of the proband


1.1.2 家系其他成员的情况

先证者姐姐（Ⅲ1）（图1），女性，22岁。2013年因口干、多饮、多食伴体质量下降1个月余就诊。静脉随机血糖为20 mmol/L，尿糖++，尿酮弱阳性，血酮体0.7 mmol/L，空腹C肽0.91 ng/mL。GADA和IA-2A阴性。被诊断为糖尿病，予重组人胰岛素注射液三餐前皮下注射、精蛋白重组人胰岛素注射液睡前皮下注射控制血糖。院外根据血糖情况遵医嘱调整胰岛素降糖方案。患者2022年开始出现双眼视力下降，左侧为著。于2023年4月入院进行眼底检查：C/D增大，视神经苍白、色淡，左侧为著，符合视神经萎缩诊断。体格检查：身高161 cm，体质量49 kg，BMI 18.91 kg/m2。双侧眼球无震颤，无耳聋，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动对称、有力，足部皮温正常。

先证者的父亲（Ⅱ3）45岁，母亲（Ⅱ4）48岁，伯伯（Ⅱ1）50岁，姑姑（Ⅱ2）54岁，祖父（Ⅰ1）78岁，祖母（Ⅰ2）73岁时因脑梗死去世；先证者的外祖父（Ⅰ3）83岁，大舅（Ⅱ5）51岁，小舅（Ⅱ6）54岁，外祖母（Ⅰ4）67岁时因脑梗死去世。以上家系所有亲属中，除先证者的大舅患有高血压以外，其他均无糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑梗死疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 基因组DNA提取

采集先证者及家系其他5位成员的外周血2 mL（EDTA抗凝），用QIAGEN血液DNA提取试剂盒（QIAamp DNA Blood Mini Kit，51104，QIAGEN公司，德国）抽提其基因组DNA。

1.2.2 全外显子组测序

使用KAPA HyperExome探针（Roche公司，瑞士）对外显子组DNA进行捕获富集，用NovaSeq6000测序仪（Illumina公司，美国）进行高通量测序，并进行生物信息数据分析。使用GATK BaseRecalibrator软件（version 3.7）对测序数据进行质量评估，用Burrows-Wheeler Aligner软件（BWA-MEM，version 0.7.17-r1188）将测序序列比对到人参考基因组（hg19/GRCh37），对检测出的突变位点进行注释。用Exome Aggregation Consortium（ExAC）数据库比对检测出的突变位点的频率。

1.2.3 Sanger测序

PCR扩增后对产物纯化，制备测序模板；在ABI 3500XL测序仪（Applied-Biosystems公司，美国）上进行正反向测序。测序引物序列见表1。

表1   测序引物序列

Tab 1  Sequences of the primers

Target mutationForward primer (5′→3′)Reverse primer (5′→3′)
R558HTTGGCCAGACCTTCATCACCCTCCAGAGACGTGAACCACC
S411Cfs*131GAGAACTTCCGCACCCTCACCTGACGTTGAGGACGACCAG

Note: R558H is a missense mutation; S411Cfs*131 is a frameshift mutation.

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1.2.4 生物信息学软件分析蛋白结构、功能、物种保守性

用CADD（combined annotation dependent depletion）、DANN（domain-adversarial training of neural networks）、MetaSVM（meta-support vector machine）、Polyphen-2（polymorphism phenotyping v2）、SIFT（sorting intolerant from tolerant）和M-CAP（Mendelian clinically applicable pathogenicity）生物信息学软件预测突变位点对蛋白质结构和功能的影响。使用Swiss-Model软件构建野生型和突变型wolframin蛋白的三维结构，并用PyMOL软件（version 2.2.0）进行可视化。用Clustal Omega软件（version 1.2.2）比对突变位点的物种保守性：随机选择了包括人类在内的12个进化程度不同的物种，对每个物种的同源蛋白进行比对，并基于保守值确定变异的致病可能性。采用JNetPRED软件进行蛋白二级结构在线预测。

2 结果

2.1 先证者全外显子组测序结果分析

通过全外显子组测序鉴定出先证者携带WFS1基因的复合杂合突变：根据人参考基因组（hg19/GRCh37），一条染色体WFS1基因外显子8发生了一个错义突变，即第1 673位核苷酸由G突变成了A（c.G1673A），其翻译的蛋白中精氨酸变成了组氨酸（p.R558H）；另一条染色体WFS1基因外显子8第1 228和1 229位核苷酸缺失（c.1228_1229del），导致了移码突变（p.S411Cfs*131）。经与ExAC数据库比对，该错义突变R558H在东亚人群中出现的频率为1/10 000；而移码突变则为国际上首次发现的新突变。根据《美国医学遗传学与基因组学学会（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）遗传变异分类标准与指南》分析，R558H的致病性证据为PM2+PM3+PP3+PP4，提示该变异为可能致病性的变异；S411Cfs*131的致病性证据为PM2+PM3+PM4+PP4，提示该变异为可能致病性的变异。

2.2 家系其他成员测序结果分析

通过全外显子组测序鉴定出先证者的姐姐也同时携带WFS1基因这2个复合杂合突变。其家系成员中，先证者的父亲和祖父均携带WFS1基因的R558H杂合突变；先证者的母亲和外祖父则携带S411Cfs*131杂合突变。随后用Sanger测序对先证者及家系成员进行了验证（图2、3），发现先证者及家系成员也携带外显子组测序鉴定出的R588H突变和（或）S411Cfs*131突变。

图2

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图2   WFS1 基因R558H突变测序图

Note： ref—reference allele; alt—alter allele. Ⅲ2, Ⅲ1, Ⅱ3, and Ⅰ1 all carried the G/A heterozygous missense mutation.

Fig 2   Sequencing of R588H mutation of WFS1 gene


图3

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图3   WFS1 基因S411Cfs*131突变测序图

Note： ref—reference allele; alt—alter allele. Ⅲ2, Ⅲ1, Ⅱ4 and Ⅰ3 all carried the GCT/G heterozygous frameshift mutation.

Fig 3   Sequencing of S411Cfs*131 mutation of WFS1 gene


2.3 生物信息学软件进行突变蛋白功能预测

利用生物信息学软件对R558H突变进行蛋白功能损害程度预测，6种生物信息学软件的分析结果均提示该突变为损害突变：CADD软件显示损害程度为27.7（分值≥20为损害）；DANN软件提示损害程度为0.999（分值≥0.98为损害）；MetaSVM（D为损害）、Polyphen2（D为损害）、SIFT（D为损害）和M-CAP软件（D为损害）均提示损害突变。使用Swiss-Model软件构建野生型和突变型wolframin蛋白的三维结构，并用PyMOL软件进行可视化，可以观察到R558H错义突变附近蛋白质结构的改变（图4），其中R558H错义突变位于wolframin蛋白α螺旋结构域上。Clustal Omega软件提示，经比对该突变区域的氨基酸序列在人类、斑马鱼、黑猩猩、狗、小鼠、大鼠、牛、猕猴、鸡、非洲爪蟾、果蝇和疟蚊共12个物种中均具有较高的保守性（图5）。

图4

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图4   Wolframin蛋白野生型及突变型三维结构

Note： WT—wild-type wolframin protein; R558H—R558H mutant wolframin protein. Dashed boxes indicate the protein structures surrounding the 558 amino acids. Red indicates the α-helix of the secondary structure of wolframin protein; green indicates the β-sheet of the secondary structure of wolframin protein.

Fig 4   Three-dimensional structures of wild-type and mutant wolframin proteins


图5

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图5   WFS1 突变区域氨基酸序列保守性分析

Fig 5   Conservative analysis of amino acid sequences of WFS1 mutation region


3 讨论

全外显子组测序技术对于鉴定散发糖尿病和糖尿病家系的致病基因来说是一种简便、高效的方法，对糖尿病的遗传分子诊断和治疗具有重要意义［8-9］。2019年发表在Nature上的一项2型糖尿病（type 2 diabetes，T2D）全外显子组测序研究［10］，收集并分析了来自5个不同种族（西班牙裔、欧裔、美国非裔、东亚及南亚人群）的20 791例T2D患者和24 440例对照，鉴定出4个基因上的罕见突变与T2D发病相关；同时显示由全外显子组测序发现的T2D罕见变异可解释25%的T2D的遗传度，远超全基因组关联研究（Genome-Wide Association Study，GWAS）的1.96%解析度。另一项研究［11］对1个由16个家庭成员组成的3代糖尿病家系进行全外显子组测序，首次鉴定出该家系中存在早期内体抗原1（early endosome antigen 1，EEA1）基因的N1072K突变，该突变可能是该家系罹患T2D的原因。

Wolfram综合征是一种常染色体隐性遗传病。现已明确90%~95%的Wolfram综合征是由染色体4p16.1的WFS1基因突变所致，患者为突变纯合子或复合突变杂合子，前者多有近亲通婚［12］。WFS1基因有8个外显子，编码890个氨基酸组成的蛋白质wloframin；该蛋白有8个跨膜节段，主要在脑、胰腺及心肌内表达。Wolframin是跨膜糖蛋白，仅在内质网表达，与膜运输、内质网应激的未折叠蛋白反应有关［13-15］。Wolfram综合征主要有糖尿病、视神经萎缩、尿崩症及神经性耳聋共4种临床表现；糖尿病及视神经萎缩较早出现，确诊者均有这2种表现；尿崩症及神经性耳聋仅见于2/3的患者；仅12%~54%的患者同时具有4种临床表现。此外，多种神经系统疾病，如认知障碍、眼球震颤和小脑性共济失调，可在患者起病30年后发展，并与该疾病的早期死亡有关［16］。其中，糖尿病常是首发疾病，发病年龄平均为6周岁，为胰岛素依赖型糖尿病［17］。Wolfram综合征在基因型及临床表型上具有高度异质性。虽然突变位点主要集中在8号外显子，但不同突变位点表现出不同的临床表型；且同一突变在不同人群都可表现出不同的疾病特点［18］。复杂的WFS1基因型-表型相关性给该综合征的诊断带来了一定的困难。

本研究利用家系全外显子组测序迅速定位2个糖尿病患者均携带WFS1基因的复合杂合突变R558H和S411Cfs*131，且2个突变分别来自父亲和母亲。错义突变R558H在人群中罕见，而移码突变S411Cfs*131则为国际上首次发现的新突变。先证者临床表型与WFS1基因致病的临床表型相符合，家系内表型和基因型共分离。其中，R558H突变最早于2003年首次在意大利Wolfram综合征人群中被报道［19］。2004年和2007年2个关于欧裔人群的研究［18，20］又相继在Wolfram综合征家系中筛查到了这一突变；携带该突变的患者临床表型较轻，除了糖尿病和视神经萎缩以外，没有出现耳聋、尿崩症和神经系统的问题；其中1例患者在29和35岁才分别罹患糖尿病和视神经萎缩，随访至38岁时仍没有出现其他症状。本研究的家系中2例糖尿病患者都是于青少年阶段起病，于起病9年后开始出现视神经萎缩，与文献报道的病例表型接近，提示WFS1基因型-表型之间存在一定的相关性。此外，2例患者还携带S411Cfs*131移码突变，且2例患者均在年龄较小时发病，是否出现尿崩症、神经性耳聋，以及其他泌尿系统和神经系统异常等仍需继续观察；因此，临床上仅仅根据患者现有的临床表现难以做出准确的诊断。本研究通过全外显子组测序这一遗传病诊断的重要手段，明确了患者患有Wolfram综合征，提示利用全外显子组测序可实现该病的早期诊断。对该类患者可进行纯音听力检测、禁水升压素试验、颅脑磁共振成像等相关检查，及时随访，有望实现早期干预及治疗。

此外，本研究发现的R558H错义突变位于wolframin蛋白的α螺旋结构域。α螺旋是跨膜蛋白存在于磷脂双分子层的主要结构域，其外侧集中了大量的疏水侧链基团，而内侧则含有带电的亲水侧链基团，这提示R558H突变可能通过改变蛋白质的亲水性和疏水性从而影响蛋白质的稳定性和构象。蛋白稳定性的改变可进一步影响其细胞膜运输、分泌、加工或内质网钙离子稳态的破坏，激活内质网未折叠蛋白反应，促进细胞凋亡。

综上所述，本研究通过全外显子组测序鉴定出的WFS1基因罕见错义突变R558H和新的移码突变S411Cfs*131为该家系Wolfram综合征的致病基因突变，携带该复合杂合突变的人群主要临床表现为糖尿病和视神经萎缩，不排除将来罹患其他系统障碍的可能性，应注意继续随访其表型。这2个突变对wolframin蛋白功能的影响有待于进一步研究。

作者贡献声明

孟祥雨、徐云、耿瑞娜负责临床数据收集；赖思宇负责提取基因组DNA；张红、张蓉负责全外显子组测序和生物信息学分析；闫丹丹、陈香慧完成了Sanger测序验证；孟祥雨、严婧撰写论文；胡承对论文进行了指导；严婧负责修改论文、指导论文。稿件的最终版本得到了所有作者的认可。

MENG Xiangyu, XU Yun and GENG Ruina collected the clinical data. LAI Siyu extracted genomic DNA. ZHANG Hong and ZHANG Rong performed the whole exome sequencing and bioinformatics analysis. YAN Dandan and CHEN Xianghui performed the Sanger sequencing. MENG Xiangyu and YAN Jing wrote the manuscript. HU Cheng provided advice and participated in discussions throughout this work. YAN Jing revised the manuscript and directed the research. The final version of the manuscript has been recognized by all authors.

利益冲突声明

本研究不存在利益冲突。

The authors declare no competing interests.

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