注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是儿童期最常见的神经发育性障碍，全球患病率高达7.2%^［1］。我国儿童ADHD总患病率为5.7%，并且呈逐年上升的趋势^［2］。ADHD对患者的社会功能、心理卫生状态、躯体安全和健康产生广泛、持久甚至终生性的影响。纵向研究显示，65%~89%有ADHD样症状的学龄前儿童（4~6岁）在学龄期仍符合ADHD的诊断标准，提示ADHD的早期诊断有较强的可信度^［3］。《注意缺陷多动障碍早期识别、诊断规范和治疗的儿科专家共识》指出，应尽早对出现核心症状及功能损伤的4~18岁儿童启动筛查和评估^［4］。由于ADHD的症状是逐步发展的，如果对学龄前ADHD不进行有效干预，将对学龄期儿童的学习生活等造成严重的功能损害。学龄前ADHD干预方法有限。由于哌甲酯等精神类药物不良反应大，一般不建议用于学龄前儿童。目前，临床上多采用行为干预治疗，但存在缺乏专业人员指导、家-校-医联合不紧密等问题，有时难以获得理想的干预效果。近年来，营养干预在儿童身心健康中的作用日益得到认可，并用于多种精神障碍疾病的治疗中。由于营养素补充依从性好，改善症状之余可以补充儿童日常饮食中缺乏的营养成分，受到家长们的欢迎。研究^［5］表明，ADHD患儿的饮食结构常常是高糖、高脂、营养摄入不均衡的，常伴有维生素D、二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）等多种营养素缺乏。维生素D、DHA单独补充或联合药物补充对ADHD患儿症状有改善作用^［6］，但存在干预剂量范围区间大、营养素水平监测不完善等问题。本研究采用非随机对照的形式，比较维生素D联合DHA营养干预与常规健康宣教对学龄前ADHD儿童的干预效果，探讨营养干预对学龄前ADHD的潜在治疗作用。

本研究于2021年4月—5月，根据上海市浦东新区南、中、北地域分布，以分层整群随机抽样法在该区下辖的12个街道、24个镇中抽取3个街道或镇（塘桥街道、川沙镇及合庆镇），进一步在这3个街道或镇中抽取8所幼儿园，从大、中、小3个年级中各抽取2个班级，共抽取1 412名4~6岁儿童；其中>4岁且≤5岁组562人，>5岁且≤6岁组483人，>6岁且≤7岁组367人。向儿童父母发放Conner′s父母症状问卷，完成本次问卷调查的为1 302人，其中>4岁且≤5岁组521人（占该年龄组总人数的92.70%），>5岁且≤6岁组446人（占该年龄组总人数的92.34%），>6岁且≤7岁组335人（占该年龄组总人数的91.28%）。Conner′s父母症状问卷中，冲动-多动或多动指数评分异常者为疑似学龄前ADHD儿童，共筛选出192人（占总人数14.75%）。电话召回疑似学龄前ADHD儿童，由上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心发育行为儿科/儿保科进行评估。由经过专业训练的评估人员对家长进行美国《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-Ⅴ）的ADHD访谈，填写Swanson，Nolan，and Pelham等开发的父母及教师评定量表（Swanson，Nolan，and Pelham Scale，version Ⅳ，SNAP-Ⅳ量表），并对儿童进行韦氏儿童智力测验。共138人参加了此次评估，依据以下标准入组符合条件的研究对象。

入组标准：① 符合DSM-Ⅴ中注意缺陷或多动/冲动6项及以上症状，且症状持续至少6个月；经2位副主任及以上职称的发育行为儿科医师共同观察并评估儿童的症状对其日常生活及幼儿园表现的影响。② 韦氏儿童智力测验量表智力商数（intelligence quotient，IQ）得分>70，排除可致注意缺陷或多动症状的神经发育性障碍。③ 未患有精神心理疾病。④ 年龄为4~6岁。⑤ 父母及儿童未来在上海居住1年以上。

共有108例学龄前ADHD患儿符合入组标准，其中82例患儿及其家长同意参加本研究。在充分告知其干预措施后，依据非随机对照分组方法^［7］（家长意愿）将82例学龄前ADHD患儿分为营养干预组（n=64）与健康宣教组（对照组，n=18）。

对照组接受行为常规宣教；营养干预组在行为常规宣教基础上，每日补充维生素D 800 IU（胶囊制剂，400 IU/粒，每日2粒）、DHA 400 mg（胶囊制剂，100 mg/粒，每日4粒），共计12个月。采用评估者盲法，对儿童所属分组设盲，以降低评估结果采集过程中的信息偏倚。由经过培训的专业人员进行随访。共随访2次，第一次为3个月后，其中营养干预组55例及对照组13例参与了此次随访；第二次为12个月后，其中营养干预组39例及对照组8例参与了此次随访。

Conner′s父母症状问卷，即Conner′s量表，多用于评估儿童青少年行为问题，也适用于儿童ADHD的筛查与评估。量表由48个条目组成，包括品行问题、学习问题、心身障碍、冲动-多动、焦虑和多动指数6个因子，采用0~3分的四级评分。其中，冲动-多动及多动指数因子常用于ADHD筛查^［8］。

SNAP-Ⅳ量表条目与DSM-Ⅳ的诊断标准一致并进行等级量化，用于评估ADHD患儿症状的严重程度及功能损害程度，是目前国际上通用的ADHD疗效评价量表^［9］。量表由26个条目组成，包括注意力不集中、多动/冲动及对立违拗3个因子，每个条目采用0~3分的四级评分。

采用高效液相色谱-串联质谱法（high-performance liquid chromatography-mass spectrometry，HPLC-MS/MS）定量测定静脉血血清中25（OH）D及DHA的水平。采用非衍生处理方法进行样本前处理，取静脉血样本1 mL，经过蛋白质去除、提取、纯化等预处理后，提取有效成分^［10］。HPLC-MS/MS仪配备电喷雾离子源，采用正离子扫描模式、多反应监测模式监测。

根据血清25（OH）D水平判断维生素D营养状况：血清25（OH）D<20 ng/mL为维生素D缺乏，20~30 ng/mL为维生素D不足，>30 ng/mL为维生素D充足^［11-12］。由于DHA检测方式、检测样本选择等差异，无DHA参考值。

由不参与研究的第三方人员进行统计分析，仅告知分组，但对每个组别接受的干预措施设盲，以降低分析过程中的信息偏倚。应用SPSS 22.0统计学软件进行分析。定量资料采用x¯±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。定性资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ²检验，组内比较采用秩和检验。双侧P<0.05表示差异有统计学意义。

营养干预组和对照组患儿在性别、年龄、IQ评分方面比较，差异无统计学意义（均P>0.05）；进一步分析2组患儿的父母年龄、教育水平及经济收入情况，差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。

82例患儿血清25（OH）D水平为（26.73±4.93）ng/mL，其中维生素D缺乏的检出率为7.32%，维生素D不足的检出率为64.63%，维生素D充足的检出率为28.05%。82例患儿DHA水平为（159.83±45.89）nmol/mL。2组患儿基线维生素D及DHA水平的差异无统计学意义（均P>0.05）（表1）。

3个月随访时，与干预前比较，营养干预组患儿血清25（OH）D水平显著改善，平均为（31.49±6.06）ng/mL，维生素D缺乏、不足和充足的比例分别为0、56.36%和43.64%，差异有统计学意义（t=-4.31，z=-2.10，P<0.05）；DHA水平显著改善，与干预前的差异有统计学意义（t=-6.49，P=0.001）。Conner′s量表中的心身障碍评分低于干预前，但差异无统计学意义（t=1.20，P=0.240）；其余各因子评分均低于干预前，差异均有统计学意义（t值分别为3.37、3.95、3.56、2.94、3.99，均P<0.05）。营养干预组患儿SNAP-Ⅳ量表各项因子评分均低于干预前，差异均有统计学意义（t值分别为5.11、3.55、2.09，均P<0.05）；DSM-Ⅴ注意缺陷及多动/冲动评分均低于干预前，差异有统计学意义（t值分别为2.54和2.19，均P<0.05）（表2）。

12个月随访时，与干预前比较，营养干预组患儿血清25（OH）D水平显著改善，平均为（36.82±5.23）ng/mL，维生素D缺乏、不足和充足的比例分别为0、28.21%和71.79%，差异有统计学意义（t=-6.96，z=-4.38，P<0.05）；DHA水平显著改善，与干预前的差异有统计学意义（t=-2.47，P=0.001）；Conner′s量表各项因子评分均低于干预前，差异有统计学意义（t值分别为2.95、1.96、2.09、2.58、2.98、3.00，均P<0.05）；SNAP-Ⅳ量表各项因子评分均低于干预前，差异有统计学意义（t值分别为2.30、2.66、1.95，均P<0.05）；DSM-Ⅴ注意缺陷和多动/冲动评分均低于干预前，差异有统计学意义（t值为2.94和2.18，均P<0.05）（表2）。

3个月随访时，与基线指标相比，对照组儿童血清25（OH）D水平无显著变化（t=2.00，P=0.102），维生素D缺乏、不足、充足的比例分别为7.69%、76.92%和15.38%，差异有统计学意义（z=-2.13，P=0.008）；血清DHA水平无显著变化（t=0.84，P=0.439）；Conner′s量表中的多动指数评分降低（t=2.45，P=0.034），其余各因子评分无显著变化（t值分别为1.54、1.96、0.89、1.90、1.63，均P>0.05）；SNAP-Ⅳ量表各项因子评分（t值分别为1.90、-0.73、2.18，均P>0.05）和DSM-Ⅴ注意缺陷及多动/冲动评分（t值分别为1.22和-0.94，均P>0.05）均无显著变化（表2）。

12个月随访时，对照组患儿血清25（OH）D水平为（25.09±7.46）ng/mL，维生素D缺乏、不足、充足的比例分别为0、75.00%和25.00%，与基线差异无统计学意义（t=0.74，z=-1.54，P>0.05）。与基线比较，血清DHA水平无显著变化（t=1.04，P=0.015），Conner′s量表各因子评分（t值分别为0.27、1.73、-1.16、0.32、0.76、0.40，均P>0.05）、SNAP-Ⅳ量表各项因子评分（t值分别为0.58、0.21、-0.15，均P>0.05）、DSM-Ⅴ注意缺陷及多动/冲动评分（t值分别为0.27、-0.55，均P>0.05）均无显著变化（表2）。

3个月随访时，营养干预组与对照组比较，儿童血清25（OH）D水平的差异无统计学意义（t=1.51，P=0.169），维生素D营养状况的差异有统计学意义（χ²=7.16，P=0.028），DHA水平明显改善（t=3.01，P=0.006）；Conner′s量表中品行问题因子评分的差异有统计学意义（t=-2.03，P=0.049），其余各因子评分差异无统计学意义（t值分别为-1.22、1.32、-1.20、-0.60、-1.00，均P>0.05）；SNAP-Ⅳ量表中多动/冲动因子评分差异有统计学意义（t=-2.69，P=0.010），其余各因子评分差异无统计学意义（t值分别为-0.85和0.58，均P>0.05）；DSM-Ⅴ中多动/冲动评分差异显著（t=-2.42，P=0.020），注意缺陷评分差异无统计学意义（t=-0.19，P=0.854）（表2）。

12个月随访时，营养干预组与对照组比较，儿童血清25（OH）D水平及维生素D营养状况显著改善（t=3.78，P=0.001；χ²=9.08，P=0.011），DHA水平也明显改善（t=5.69，P=0.001）。与对照组比较，营养干预组Conner′s量表中品行问题、冲动-多动及多动指数因子评分差异有统计学意义（t值分别为-2.57、-3.49、-3.35，均P<0.05），学习问题、心身障碍及焦虑因子评分的差异无统计学意义（t值分别为-0.90、-1.44、-0.59，均P>0.05）；SNAP-Ⅳ量表中多动/冲动因子评分差异有统计学意义（t=-2.87，P=0.011），其余各因子评分差异无统计学意义（t值分别为-0.58、-1.89，均P>0.05）；DSM-Ⅴ中多动/冲动评分差异有统计学意义（t=-2.72，P=0.015），注意缺陷评分差异无统计学意义（t=-0.92，P=0.371）（表2）。

本研究发现，对学龄前ADHD患儿进行维生素D和DHA营养补充干预，不仅可使2种营养素的水平得到明显提高，而且可改善ADHD相关症状，其中多动/冲动症状的相关指标改善更为显著。

维生素D和DHA是儿童人群中普遍缺乏的营养素，而且与ADHD的发生及发展有关^［13-14］。一项meta分析发现，ADHD患儿血清25（OH）D水平显著低于正常儿童，且维生素D水平低是ADHD的危险因素^［15］。DHA是一种n-3长链多不饱和脂肪酸，已被证实与认知等神经系统功能密切相关^［16］。有研究显示，正常儿童组和ADHD患儿组的DHA摄入量均低于每日建议摄入剂量，摄入缺乏率高达60%；ADHD组摄入缺乏程度与症状严重程度成正比^［17］，且ADHD患儿血清及红细胞中DHA水平显著低于正常儿童^［18］。

维生素D主要通过紫外线照射在皮肤中内源性合成。含维生素D的食物种类稀少且含量较低^［19］，仅通过饮食很难达到足够的维生素D摄入量，因此通常建议服用营养补充剂满足每日需求。富含DHA的食物主要是深海鱼类，一些植物如亚麻籽、藻油、核桃中也富含其前体，但人体转化率较低，因此主要通过深海鱼摄入量估计DHA摄入水平^［20］。英国、美国及我国均推荐每周至少食用2次鱼类^［21］，但儿童鱼类食用量普遍不足。一项西班牙的研究^［17］采用食物频率问卷评估儿童的饮食情况，发现儿童深海鱼类食用频率普遍偏低，且ADHD患儿的深海鱼类摄入量显著低于正常对照组，约28.1%的ADHD患儿从来不食用深海鱼类（正常儿童约为11.49%），半数以上的ADHD患儿不能保证每周食用深海鱼类（正常儿童约为28.70%）。虽然儿童通过膳食摄取维生素D及DHA量较低，但仍需进一步考虑膳食来源对儿童维生素D及DHA营养水平的影响。后续研究可进一步收集膳食相关信息，进一步排除该因素对研究结论的影响。

近年来，研究人员开始尝试探究维生素D和DHA补充对ADHA的干预作用。一项纳入4项研究的meta分析结果显示，补充维生素D作为辅助治疗可以减轻ADHD症状^［22］。乔娟等^［23］发现，补充DHA可显著改善ADHD患儿血清DHA水平，以及Conner′s量表和SNAP-Ⅳ量表中注意缺陷、多动/冲动等评分，提示DHA补充对ADHD症状有改善作用。在相关研究^［22］中，维生素D干预研究的补充剂量范围为1 000~7 100 IU/d，干预时长从6周至12周不等，可分为高剂量短期冲击干预及低剂量长期维持干预；儿童基线25（OH）D的血清水平为10~15 ng/mL，干预后为21 ng/mL（1 000 IU/d，12周）~45 ng/mL（7 100 IU/d，6周）。本研究中，干预前学龄前儿童25（OH）D的水平为（26.73±4.93）ng/mL，高于上述研究的基线水平；基于指南推荐的维生素D安全范围及适宜水平（30~50 ng/mL）^［24］，将维生素D干预剂量定为800 IU/d，使其更加符合我国儿童维生素D的营养状况。在相关研究中，DHA补充剂量为30~670 mg/d，干预时长为3~6个月，部分研究未监测干预前后血中DHA水平^［25］。由于DHA的检测方式、检测样本选择及测量单位等差异较大，目前尚无DHA参考值。基于世界卫生组织对2~6岁儿童DHA的每日摄入推荐量（100~200 mg），以及干预前儿童DHA处于较低水平的情况^［26］，本研究将DHA补充干预剂量设定为400 mg/d。

现有的干预研究均为维生素D或DHA的单独补充。采用单一营养素补充的局限性，包括干预剂量范围区间大、营养素水平监测不完善等。因此，针对目前这2种营养素在儿童中普遍缺乏且与ADHD症状密切相关的现状，本研究采用维生素D及DHA联合补充的干预方案（维生素D 800 IU/d，DHA 400 mg/d），研究其对学龄前ADHD患儿的症状改善作用。

本研究中，学龄前ADHD患儿血清25（OH）D平均水平略低于国内同年龄、同地区正常儿童［（28.14±6.70）ng/mL］，儿童维生素D缺乏及不足率高于国内同年龄、同地区正常儿童（61.4%）^［27］。营养干预12个月后的血清25（OH）D未超过中毒水平，说明维生素D补充量是合适的。学龄前ADHD患儿血清DHA平均水平低于目前报道的正常值范围 ［（281.504±111.264）nmol/mL］^［26］，连续补充12个月DHA后，血清DHA达到正常值，说明DHA补充量适宜。

维生素D及DHA在ADHD中的作用机制仍不完全明确。维生素D及DHA与神经系统关系密切。研究表明维生素D受体及合成酶在人脑中广泛存在，维生素D具有调节中枢神经的功能^［28］；而DHA具有神经保护特性，可通过对神经突触膜进行修饰，参与调控神经传递^［16］。此外，维生素D及DHA与血清素、多巴胺等多种重要神经递质的合成及传递相关^［29］，其水平改变可引起神经递质水平及比例改变，而神经递质紊乱是ADHD的一种重要发病假设。近年来，神经炎症与ADHD、神经分裂症、抑郁症等多种神经精神类疾病的关联受到关注。体内外研究^［30］已证实，维生素D及DHA均有抗炎症及调节氧化应激的生理功能。因此，补充维生素D及DHA可能通过其抗炎症作用缓解ADHD样症状。

本研究证实了维生素D联合DHA干预学龄前ADHD的有效性，为学龄前ADHD干预提供了一个潜在的治疗方案。本研究也存在不足之处。第一，本研究采用量表评估，可能存在一定主观性，可结合其他客观评估方法，如功能性近红外光成像等对患儿进行评估。第二，部分家长知晓儿童血营养素检测结果后会自行补充营养素，因此在保证干预前2组儿童的基本信息及基线指标无差异的前提下，采用了非随机对照同期研究的方法；但分组可能会因家长对ADHD的了解度及关注度不同而受到影响，结果可能存在一定偏倚。第三，由于数据收集及随访受客观条件影响，随访率较低，后续研究需要进一步扩大样本量。第四，暂未排除膳食摄入量的影响，可进一步通过食物频率问卷等收集相关信息。