原发甲状腺淋巴瘤（primary thyroid lymphoma，PTL）是一种罕见的甲状腺恶性肿瘤，约占结外淋巴瘤的2%^［1］，占所有甲状腺恶性肿瘤的1%~5%^［2］。PTL主要的病理类型为弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL），其次为黏膜相关边缘区B细胞淋巴瘤（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）^［3］。原发甲状腺DLBCL定义为起源于甲状腺内淋巴组织的恶性肿瘤，伴或不伴有颈部淋巴结受累，且除颈部淋巴结病变局部浸润或远处转移到甲状腺的肿瘤外，经病理确诊为DLBCL^［4-6］。继发甲状腺DLBCL为首先影响淋巴结和其他器官，后扩散至甲状腺的DLBCL。甲状腺DLBCL主要表现为颈部迅速增大的无痛性肿块，多见于中年女性^［7］。本研究回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的66例甲状腺DLBCL患者，旨在通过分析患者的临床病理特征、基因突变谱以及相关预后因素，探究原发和继发甲状腺DLBCL临床和预后特征差异，为临床治疗提供依据。

纳入2003年11月—2021年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的初次诊断为甲状腺DLBCL患者66例［其中23例（34.8%）为原发甲状腺DLBCL，43例（65.2%）为继发甲状腺DLBCL］。

纳入标准：① 所有患者均有完整的血常规等实验室指标、心电图、骨髓穿刺、全身CT或正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）等检查结果。② 经病理组织活检及免疫组织化学染色确诊，并根据2016年世界卫生组织（WHO）淋巴瘤分类标准^［8］进行病理复核。③ 患者PET-CT显示累及结外器官甲状腺。

收集患者一般信息，包括性别、年龄、美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分、Ann Arbor分期、淋巴瘤病理免疫组织化学分析［Hans分型，MYC和BCL2蛋白双表达（double expression，DE）］、国际预后指数（international prognostic index，IPI）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH；参考值为120~250 IU/L）、PET-CT报告、是否行甲状腺切除术、治疗方案、靶向测序报告等，并随访其疾病转归及生存情况。

66例患者中，55例（83%）接受以利妥昔单克隆抗体（单抗）联合环磷酰胺、阿霉素、长春新碱及泼尼松（rituximab+cyclophosphamide+doxorubicin+vincristine+prednisone，R-CHOP）为基础的化学治疗（化疗）方案4~6个周期。其余11例患者采用非R-CHOP方案，主要包括利妥昔单抗联合依托泊苷、强的松、长春新碱、环磷酰胺、多柔霉素（dose-adjusted application of rituximab，etoposide，prednisone，vincristine，cyclophosphamide，and doxorubicin，DA-EPOCH-R），鲁顿酪氨酸激酶（Bruton′s tyrosine kinase，BTK）抑制剂联合来那度胺、利妥昔单抗等。

化疗结束后对患者进行评估，评估手段包括42例（63.6%）采用PET-CT和24例（36.4%）采用颈部、胸部、腹部、盆腔增强CT。采用2014年版卢加诺（Lugano）淋巴瘤疗效评价标准^［9-10］进行治疗效果评估，包括完全缓解（complete response，CR）、部分缓解（partial response，PR）、疾病稳定（stable disease，SD）、疾病进展（progressive disease，PD），客观缓解率（objective response rate，ORR）=CR率+PR率。按照Ann Arbor分期标准对患者进行临床分期，体能状态评分为ECOG评分，预后因素采用IPI。

采用门诊、电话及查阅病历资料的方式进行随访。无进展生存（progress free survive，PFS）时间为从诊断起至第一次肿瘤进展、因任何原因死亡或随访终点的时间。总生存（overall survival，OS）时间为从诊断起至确认死亡或随访终点的时间。随访截止时间为2022年12月17日。

66例患者中，40例进行了靶向测序［原发甲状腺DLBCL患者13例（32.5%），继发甲状腺DLBCL患者27例（67.5%）］。应用组织基因组DNA（gDNA）提取试剂盒（Promega，美国）提取gDNA。取1 μg DNA制备DNA全基因组文库。使用PCR引物扩增目的基因（55个淋巴瘤相关基因），将目标区域DNA富集后，采用Novaseq（Illumina，美国）测序平台进行测序。测序后原始数据利用CCDS（Consensus Coding Sequence）、人基因组数据库（hg19）、dbSNP（v138）、1000 genomes、COSMIC（Catalogue of Somatic Mutations in Cancer）、PolyPhen、SIFT（Sortig Intolerant From Tolerant）等进行生物信息学分析，确定致病基因突变位点。

采用SPSS 25.0统计软件分析数据。定量资料以M（最小值~最大值）表示。定性资料以频数（百分比）表示，组间比较采用χ²检验及Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank检验比较组间PFS、OS的差异。应用Log-rank检验进行单因素分析，将单因素分析P<0.05的因素纳入Cox比例风险模型进行多因素分析。使用Mann-Whitney U检验分析基因突变差异。P<0.05表示差异具有统计学意义。

66例患者中位年龄为64（18~84）岁，38例（58%）>60岁，43例（65%）为女性，9例（14%）ECOG评分≥2分，32例（48%）为Ann Arbor分期Ⅲ~Ⅳ期，37例（56%）LDH升高，28例（42%）结外器官受累数目≥2个，42例（64%）为生发中心B细胞（germinal center B-cell，GCB），15例（23%）为DE，28例（42%）IPI为3~5分，19例（29%）曾接受甲状腺切除。

原发和继发甲状腺DLBCL患者在性别、年龄、ECOG评分上差异无统计学意义。原发和继发患者Ann Arbor分期Ⅲ~Ⅳ期（P=0.000）、LDH是否升高（P=0.043）、结外器官受累数目≥2个（P=0.000）、Hans分型（P=0.030）、DE（P=0.026）、IPI评分3~5分（P=0.000）、是否进行甲状腺手术切除（P=0.012）的比例的差异具有统计学意义（表1）。

66例患者均进行疗效评估，其中47例CR（71%），6例PR（9%），ORR为80%，13例SD或PD（20%）。23例原发甲状腺DLBCL患者中，20例患者CR（87%），ORR为87%，3例患者SD或PD（13%）；43例继发甲状腺DLBCL患者中，27例患者CR（63%），6例患者PR（14%），ORR为77%，10例患者SD或PD（23%）。原发甲状腺DLBCL患者的CR率高于继发甲状腺DLBCL（P=0.039），组间PR、ORR，以及SD或PD的差异均无统计学意义。

基于R-CHOP治疗方案的甲状腺DLBCL患者55例，中位随访时间为33.7（95%CI 19.6~47.8）个月，整体预期5年PFS率为66.2%，预期5年OS率为84.3%。其中，原发甲状腺DLBCL患者（n=20）预期5年PFS率为95.0%，高于继发甲状腺DLBCL患者（n=35）的49.7%，差异具有统计学意义（P=0.010）。

原发甲状腺DLBCL患者预期5年OS率100%，继发甲状腺DLBCL患者预期5年OS率74.9%，差异无统计学意义（图1）。

对55例接受基于R-CHOP治疗方案的患者进行预后因素分析。单因素分析显示，Ann Arbor分期Ⅲ~Ⅳ期、LDH升高、non-GCB、DE是PFS的不良预后因素，Ann Arbor分期Ⅲ~Ⅳ期、LDH升高、DE是OS的不良预后因素（表2）。多因素Cox分析显示，Ann Arbor Ⅲ~Ⅳ期（HR=4.693，95%CI 1.218~18.081，P=0.025）和LDH升高（HR=5.058，95%CI 1.166~21.941，P=0.030）为PFS独立预后不良因素，结果未显示OS的独立预后不良因素。

靶向测序结果显示，共检测到53个基因发生了突变。如图2所示，突变频率>20%的基因包括TET2（n=14，35%）、KMT2D（n=13，32%）、TP53（n=11，28%）、GNA13（n=10，25%）、KMT2C

（n=9，22%），且TP53突变是甲状腺DLBCL患者PFS的不良预后因素（P=0.000，图3）。突变率≥10%的基因中，未发现原发与继发甲状腺DLBCL间存在差异。

甲状腺淋巴瘤是一种罕见的以甲状腺为起源的恶性肿瘤，主要症状为迅速增大的颈部无痛性肿块以及肿块引起的阻塞症状。常见的全身症状包括B症状（发热、盗汗、体质量减轻）以及甲状腺功能减退症状等^［11］。根据起源部位可分为原发与继发2种，其中原发甲状腺淋巴瘤主要病理类型为DLBCL。本研究患者病理类型全部为甲状腺DLBCL，中位发病年龄为64（18~84）岁，多以颈部肿块为首发症状，以GCB亚型居多，与相关文献^［12］报道相符。

原发甲状腺DLBCL的Ann Arbor分期多为Ⅰ~Ⅱ期，Ⅰ期局限在甲状腺，Ⅱ期局限于甲状腺与膈肌上方区域的淋巴结^［3］。本研究中，原发甲状腺DLBCL患者Ann Arbor分期Ⅲ~Ⅳ期、LDH升高、结外累及数目≥2个、non-GCB、DE、IPI 3~5分的比例低于继发甲状腺DLBCL患者。其中，预后因素分析显示Ann Arbor Ⅲ~Ⅳ期和LDH升高为甲状腺DLBCL患者PFS的独立预后不良因素。甲状腺DLBCL的治疗方法包括化疗、放疗或联合手术治疗，以化疗为主^［7］。甲状腺切除手术不能显著改善患者预后^［1，7］，手术目的通常在于解除症状及进行病理诊断。

在本研究中，55例（83%）患者接受以R-CHOP为基础的治疗方案。甲状腺DLBCL患者预期5年OS为84.3%，原发、继发甲状腺DLBCL患者预期5年OS率分别为100%、74.9%。与文献^［13］报道侵袭性B细胞淋巴瘤5年OS率［原发甲状腺（82.5%±11.3%）、继发甲状腺（71.8%±15.3%）］相近。

二代测序可以通过研究疾病分子突变来揭示疾病分子机制，并进一步行分子分型。本研究对40例甲状腺DLBCL患者肿瘤组织样本进行靶向与淋巴瘤相关的55个基因测序，来检测基因突变状态，结果发现TET2、KMT2D、TP53、GNA13、KMT2C在甲状腺DLBCL患者中具有较高的突变率。本研究中，未发现原发与继发组间突变率≥10%的基因存在突变差异，可能与病例数相对较少有关。TET2突变与DLBCL ST2分型有关^［14］，ST2型为SGK1和TET2突变，其中小鼠成熟B细胞Tet2突变缺失会扰乱B细胞的稳态，并导致GCB淋巴瘤进展。ST2分型中，P2RY8（P2Y receptor family member 8）和相应的信号调节因子GNA13突变失活抑制S-geranylgeranyl-L-glutathione反应，进而抑制B细胞的正常空间分布^［15］。TP53突变与淋巴瘤进展有关，包括干扰素（interferon，IFN）下调，抑制细胞凋亡，诱导免疫抑制的肿瘤微环境等。TP53突变的患者预后较差^［16］，与甲状腺DLBCL较低的PFS相关。既往研究显示，TP53突变患者可在R-CHOP基础上联合地西他滨治疗^［17］，提示R-CHOP联合地西他滨或可提升TP53突变的甲状腺DLBCL患者预后。

综上所述，甲状腺淋巴瘤是一种罕见的结外淋巴瘤，病理类型以DLBCL为主。原发甲状腺DLBCL生存情况优于继发甲状腺DLBCL。Ann Arbor Ⅲ~Ⅳ期、LDH升高、non-GCB、DE（MYC和BCL2蛋白）是影响甲状腺DLBCL患者的不良预后因素。TET2、KMT2D、TP53、GNA13、KMT2C是甲状腺DLBCL中常见的高突变基因，以TP53为靶点或将为甲状腺DLBCL的治疗提供新的方案。