上海交通大学学报（医学版）

上海交通大学学报(医学版), 2024, 44(8): 959-967 doi: 10.3969/j.issn.1674-8115.2024.08.004

临床护理专题

康复自我效能在髋/膝关节置换术后住院患者领悟社会支持与康复锻炼依从性间的中介作用

许嘉乐,1, 傅利勤2, 吴红2, 昝娇娇2, 吴菁,1

1.海军军医大学护理系，上海 200433

2.海军军医大学第一附属医院关节骨病外科，上海 200433

Mediating effect of rehabilitation self-efficacy on perceived social support and rehabilitation exercise adherence in hospitalized patients after hip/knee arthroplasty

XU Jiale,1, FU Liqin2, WU Hong2, ZAN Jiaojiao2, WU Jing,1

1.Department of Nursing, Naval Medical University, Shanghai 200433, China

2.Department of Joint and Orthopedic Disease Surgery, The First Affiliated Hospital of Naval Medical University, Shanghai 200433, China

通讯作者: 吴 菁，电子信箱：qingqing20030511@163.com。

编委: 崔黎明

收稿日期: 2023-10-05   接受日期: 2024-03-04  

基金资助: 国家自然科学基金.  71904200
海军军医大学深蓝护理科研项目登峰人才计划.  2022KYD01

Corresponding authors: WU Jing, E-mail:qingqing20030511@163.com.

Received: 2023-10-05   Accepted: 2024-03-04  

作者简介 About authors

许嘉乐（2002—），女，硕士生；电子信箱：2547969055@qq.com。 E-mail：2547969055@qq.com。

摘要

目的·探讨髋/膝关节置换术后住院患者领悟社会支持、康复自我效能、康复锻炼依从性之间的关系，并检验康复自我效能在领悟社会支持与康复锻炼依从性关系间的中介作用。方法·采取方便抽样法，选择2021年10月—2023年2月海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）骨关节病区的141例全髋/膝关节置换术后住院患者作为研究对象。使用一般资料调查表评估患者年龄、性别等一般人口学资料和疾病、手术信息。使用康复锻炼依从性量表（Rehabilitation Exercise Adherence Scale，REAS）评估关节置换患者术后康复锻炼的依从性；使用康复自我效能感量表（Self-Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale，SER）评估患者康复锻炼的自我效能水平；使用领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）评估患者个体主观感受的社会支持水平。采用Pearson相关性分析检验变量间的关系，采用Bootstrap法探究康复自我效能在领悟社会支持与康复锻炼依从性关系间的中介作用。结果·共发放问卷167份，回收有效问卷141份，有效回收率84.4%。141例关节置换患者年龄范围为26~84岁，平均年龄（64.75±10.74）岁，以老年人为主。关节置换患者SER得分为（100.45±21.71）分，PSSS得分为（68.29±10.89）分，REAS得分为（11.93±2.29）分。Pearson相关性分析结果显示关节置换患者SER得分、PSSS得分、REAS得分两两之间均呈显著正相关。中介效应分析结果显示，领悟社会支持对康复锻炼依从性影响的间接效应显著（效应值为0.033，95%CI 0.017~0.058，P<0.05），领悟社会支持对康复锻炼依从性影响的直接效应不显著（效应值为0.027，95%CI -0.008~0.065，P>0.05）。结论·领悟社会支持正向预测康复锻炼依从性，康复自我效能在两者之间起完全中介作用，直接干预康复自我效能感优于调节领悟社会支持水平。

关键词： 关节置换 ; 自我效能 ; 领悟社会支持 ; 依从性 ; 中介效应

Abstract

Objective ·To explore the correlation among perceived social support, rehabilitation self-efficacy and rehabilitation exercise adherence of in-patients after hip/knee arthroplasty, and examine the mediating role of rehabilitation self-efficacy in the correlation between perceived social support and rehabilitation exercise adherence. Methods ·A convenience sampling method was used, and 141 post-total hip/knee arthroplasty inpatients in the bone and joint ward of the First Affiliated Hospital of Naval Medical University (Shanghai Changhai Hospital) from October 2021 to February 2023 were selected as the study subjects. The general demographic data, such as age and gender, and the information of disease and operation were assessed by using General Data Questionnaire. The adherence to rehabilitation exercise in patients after hip/knee arthroplasty was assessed by using the Rehabilitation Exercise Adherence Scale (REAS); the self-efficacy of rehabilitation exercise was assessed by using the Self-Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale (SER); the social support level of individual subjective feelings of the patients was assessed by using the Perceived Social Support Scale (PSSS). Pearson's correlation analysis was used to test the correlation between the variables, and Bootstrap method was used to investigate the mediating role of rehabilitation self-efficacy in the correlation between perceived social support and rehabilitation exercise adherence. Results ·A total of 167 questionnaires were distributed and 141 valid questionnaires were recovered, with a valid recovery rate of 84.4%. The age range of the 141 patients after hip/knee arthroplasty was 26‒84 years old, and the average age was (64.75±10.74) years old. The total score of SER of the patients after hip/knee arthroplasty was (100.45±21.71), the total score of PSSS was (68.29±10.89), and the total score of REAS was (11.93±2.29). Pearson's correlation analysis results showed that there was a significant correlation between SER score and PSSS score, SER score and REAS score, and PSSS score and REAS score in patients after hip/knee arthroplasty. The mediation effect analysis showed that the indirect effect of perceived social support on rehabilitation exercise adherence was significant (effect value 0.033, 95%CI 0.017‒0.058, P<0.05), and the direct effect of perceived social support on rehabilitation exercise adherence was not significant (effect value 0.027, 95%CI -0.008‒0.065, P>0.05). Conclusion ·Perceived social support positively predicts rehabilitation exercise adherence, and rehabilitation self-efficacy fully mediates the correlation. Direct intervention in rehabilitation self-efficacy is superior to moderating the level of perceived social support.

Keywords： joint replacement ; self-efficacy ; perceived social support ; compliance ; mediating effect

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本文引用格式

许嘉乐, 傅利勤, 吴红, 昝娇娇, 吴菁. 康复自我效能在髋/膝关节置换术后住院患者领悟社会支持与康复锻炼依从性间的中介作用. 上海交通大学学报(医学版)[J], 2024, 44(8): 959-967 doi:10.3969/j.issn.1674-8115.2024.08.004

XU Jiale, FU Liqin, WU Hong, ZAN Jiaojiao, WU Jing. Mediating effect of rehabilitation self-efficacy on perceived social support and rehabilitation exercise adherence in hospitalized patients after hip/knee arthroplasty. Journal of Shanghai Jiao Tong University (Medical Science)[J], 2024, 44(8): 959-967 doi:10.3969/j.issn.1674-8115.2024.08.004

全髋/膝关节置换术是当下治疗关节疾病的重要措施［1］。据统计2019年我国行髋、膝关节置换手术患者达到95万余人，年均增长率高达19.96%［2］。术后24 h内进行早期康复锻炼可以最大限度地预防术后并发症和后遗症的发生，提高患者生活质量［3］。而康复锻炼依从性是提高患者早期康复疗效、改善预后的重要保证［4］。高康复锻炼依从性能够促使患者在术后采取并保持相关健康管理行为，进而提升术后康复锻炼疗效［5］。康复锻炼依从性指为达到预期疗效，患者自主选择与医护人员合作，参与行为改变计划的程度，主要包括康复锻炼的频率、持续时间、强度、准确性等［6］。康复锻炼依从性对关节置换患者康复至关重要，但关节置换术后康复锻炼依从率仅为60%~80%，亟待进一步提升［6］。

为提升关节置换患者的康复锻炼依从性，社会支持、自我效能等依从性相关影响因素一直受到研究者的关注。领悟社会支持是指个体自我感知在社会中被家人、朋友和其他人尊重、支持、理解的满意程度和情绪感知［7］。研究［8］发现，高领悟社会支持水平有助于增加患者的康复需求，进而促使其采取相关健康管理行为，提高康复锻炼依从性。自我效能指个体在实施特定活动之前对本身履行该行为的程度所具有的判断、信念或主体自我感受［9］。高康复自我效能对于康复锻炼依从性具有正向影响［5，10］。另有研究［11］表明，领悟社会支持水平与自我效能呈正相关。但对于康复自我效能、领悟社会支持和康复锻炼依从性三者间的作用机制研究不多。依据社会支持理论中的缓冲假说，领悟社会支持能够通过增强自我效能来减轻压力应激带来的不良影响，可能有益于提升行为依从性［12］。国内尚缺乏此类证据研究，对于领悟社会支持如何发挥提升关节置换患者的康复锻炼依从性，自我效能在其中是否存在调节效用尚未见探索。因此，本研究拟通过调查康复自我效能、领悟社会支持和康复锻炼依从性现状，探索领悟社会支持、康复自我效能对康复锻炼依从性的作用路径，为后续探索康复锻炼依从性的干预模式提供相关依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取方便抽样法，选择2021年10月—2023年2月上海长海医院的141例全髋/膝关节置换早期术后住院患者作为研究对象。根据结构方程模型样本中样本量至少是模型中待估计路径数目的5~10倍［13］的要求，本研究选取样本量为待估计路径数目的10倍再考虑20%的无效应答率，得出样本量为140例，最终研究纳入样本量为141例。纳入标准：①年龄≥18周岁。②无沟通障碍，能够独立或在协助下填写问卷。③患者知情同意，配合问卷调查。④病情稳定，无严重器官疾病。⑤全髋/膝关节置换手术术后3 d内患者。排除标准：①伴有精神疾病或认知障碍。②术后存在伤口感染等并发症。③伴有其他疾病导致下肢活动障碍。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

由研究者自行设计，用于获取患者的一般人口学资料和疾病、手术信息。一般人口学资料包括性别、民族、年龄、职业、文化程度、居住情况、长期居住地、住院费用支付方式、住院费用主要来源、家庭人均月收入等；疾病、手术相关资料包括既往住院史、手术史、关节置换部位和慢性病史等。

1.2.2 康复锻炼依从性量表

康复锻炼依从性量表（Rehabilitation Exercise Adherence Scale，REAS）由课题组自行研制［14］，用于评价患者康复锻炼的依从性，包含锻炼强度、锻炼项目、锻炼次数3个维度，共3项条目；采用Likert 5级评分法，从完全不符合到完全符合依次赋1~5分；各条目得分相加为量表最后总得分，总分3~15分；分数越高代表术后康复锻炼依从性越高［13］。该量表Cronbach's α系数为0.876。

1.2.3 领悟社会支持量表

领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）由BLUMENTHAL等［15］研制，已汉化为中文版量表［16］。该量表涵盖家庭支持、朋友支持和其他支持3个维度，共计12项自评条目；采用Likert 7级评分法，从极不同意（1分）到极同意（7分）；各条目得分相加为量表最后总得分，总分12~84分；得分越高说明个体主观感受的社会支持水平越高。PSSS量表的３个维度及总量表的Cronbach's α系数介于0.813~0.840之间［17］。

1.2.4 康复自我效能感量表

康复自我效能感量表（Self-Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale，SER）由WALDROP等［18］研制，已汉化为中文版量表［19］，专门用于测量关节置换患者的康复自我效能。其包含12个条目，采用Likert 11级评分法，从0级（根本不能）到10级（完全没有困难），总分范围为0~120分；调查分数越高，表明自我效能越强。SER量表内在一致性良好（Cronbach's α=0.942）。

1.3 资料收集与质量控制

2名研究者在患者术后3 d内收集资料，责任护士协助研究者评估关节置换术后患者的身心状况。收集时首先向患者解释调查目的、意义，获取知情同意后发放匿名问卷。若患者因伤口疼痛、虚弱、视力模糊等原因导致无法独立完成问卷，则由研究人员协助填写问卷。所有问卷由研究者当场回收并核查，未规范填写或数据缺失>10%视为无效问卷并筛除。数据由2名研究者分开录入，并进行校对，以减少输入误差。

1.4 统计学分析

应用AMOS 26.0和SPSS 22.0软件对数据进行分析处理。定性资料采用频数和百分比描述，正态分布的定量资料采用x±s描述。采用Harman单因素检验法检验共同方法偏差。采用单因素方差分析探讨不同人口学特征关节置换患者SER、PSSS、REAS得分差异。对关节置换患者SER、PSSS、REAS得分进行Pearson相关分析。应用AMOS 26.0软件构建中介结构方程模型，采用Bootstrap法重复抽样2 000次检验中介结构方程模型的中介效应，并对其有效性进行偏差校正；若效应值的95%置信区间不包括0，提示部分中介效应成立。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 关节置换患者的基本特征

141例关节置换患者年龄范围为26~84岁，平均年龄（64.75±10.74）岁，以老年人为主；其中男性51例（36.2%），女性90例（63.8%），其余一般资料见表1。将PSSS、REAS、SER得分在性别、年龄、职业等人口特征变量上进行比较。单因素分析结果显示，不同月收入的关节置换患者REAS得分的差异有统计学意义（P=0.013）；之前是否拥有手术经历的关节置换患者PSSS得分的差异有统计学意义（P=0.020）；不同人口学特征患者的SER得分差异无统计学意义（P>0.05）。

表1   不同人口学特征关节置换患者PSSS、REAS和SER得分比较

Tab 1  Comparison of PSSS， REAS and SER scores in patients after hip/knee arthroplasty with different demographic characteristics

ItemTotal/n(%)PSSS score/scoreREAS score/scoreSER score/score
Gender
Male51 (36.2)66.76±11.1411.98±2.42100.86±22.25
Female90 (63.8)69.15±10.7111.90±2.22100.22±21.52
t value1.5760.0400.028
P value0.2110.8420.867
Age
≤60 years old39 (27.7)66.67±11.5211.92±2.3397.87±23.29
>60 years old102 (72.3)68.91±10.6311.93±2.28101.44±21.11
t value1.2010.0000.761
P value0.2750.9850.384
Job
Retirement78 (55.3)69.31±10.9712.02±2.30102.13±21.95
Worker13 (9.2)63.46±13.2311.92±2.1490.46±34.36
Farmer29 (20.6)67.59±10.5811.59±2.47101.72±15.06
Other21 (14.9)68.48±9.2012.05±2.2098.67±18.33
F value1.1240.2781.157
P value0.3410.8410.329
Education
Elementary school and below44 (31.2)69.18±11.5911.84±2.21103.23±24.69
Junior high school43 (30.5)66.05±10.4311.70±2.5097.09±21.21
High school/secondary school35 (24.8)68.94±10.5712.34±2.11100.63±21.72
Junior college and above19 (13.5)70.10±10.8611.89±2.35101.32±14.88
F value0.9230.5460.588
P value0.4310.6520.624
Family monthly income
≤3 000 yuan40 (28.4)66.95±11.3711.05±2.3699.75±20.00
3 001‒5 000 yuan49 (34.8)67.80±11.3011.94±2.29101.16±19.08
5 001‒10 000 yuan38 (27.0)67.84±10.0312.68±1.93101.08±24.19
>10 000 yuan14 (9.9)75.07±8.6512.36±2.3498.29±29.28
F value2.1163.7140.087
P value0.1010.0130.967
Place of residence
Town/city111 (78.7)68.44±10.9111.96±2.32101.23±20.25
Country30 (21.3)67.73±10.9611.83±2.2097.60±26.62
t value0.0990.0660.657
P value0.7530.7970.419
Living condition
Living alone21 (14.9)70.48±10.7812.00±2.1095.19±16.71
Not living alone120 (85.1)67.91±10.9111.92±2.33101.38±22.40
t value0.9940.0241.455
P value0.3210.8780.230
Previous hospitalisation history
Yes109 (77.3)68.72±11.2811.92±2.2398.89±19.92
No32 (22.7)66.84±9.4411.97±2.51105.78±26.62
t value0.7300.0122.520
P value0.3950.9120.115
Previous surgical history
Yes87 (61.7)69.97±10.7112.02±2.2598.77±20.37
No54 (38.3)65.59±10.7311.78±2.37103.17±23.65
t value5.5480.3811.370
P value0.0200.5380.244
Joint replacement history
Yes26 (18.4)67.31±12.1811.87±2.2998.35±22.53
No115 (81.6)68.51±10.6212.19±2.32100.93±21.59
t value0.2580.4200.299
P value0.6120.5180.585
Chronic medical history
Yes82 (58.2)68.54±10.4312.01±2.29101.17±17.25
No59 (41.8)67.95±11.5811.81±2.3199.46±26.84
t value0.0990.2570.212
P value0.7530.6130.646
Joint replacement site
Knee71 (50.4)69.31±10.9911.68±2.10102.45±22.48
Hip70 (49.6)67.26±10.7712.19±2.4698.43±20.87
t value1.2551.7571.212
P value0.2650.1870.273

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2.2 关节置换患者康复自我效能、领悟社会支持、康复锻炼依从性现状

关节置换患者SER总得分为（100.45±21.71）分，任务自我效能、应对自我效能维度得分分别为（48.53±11.31）分、（51.92±12.24）分；PSSS总得分为（68.29±10.89）分，家庭支持、朋友支持、其他支持维度得分分别为（23.97±3.50）分、（21.80±4.34）分、（22.52±4.07）分；REAS总得分为（11.93±2.29）分，锻炼项目、锻炼强度、锻炼次数维度得分分别为（4.02±0.87）分、（3.93±0.84）分、（3.98±0.84）分。

2.3 共同方法偏差检验

采用Harman单因素检验法对除人口学特征外SER得分、PSSS得分、REAS得分等相关变量进行共同方法偏差检验。结果表明，存在3个特征根大于1的公因子从因子分析中析出，最大公因子解释率为43.65%，小于50%的临界值［20］。该结果表明数据不存在单一因子能够解释绝大部分方差的情况，本研究变量间关系受共同方法偏差检验的影响可被接受。

2.4 关节置换患者SER、PSSS、REAS得分的相关性分析

Pearson相关性分析结果提示：关节置换患者REAS得分与PSSS得分呈正相关（r=0.242，P=0.004），与SER得分呈正相关（r=0.357，P=0.000）；SER得分与PSSS得分呈正相关（r=0.299，P=0.000）。

2.5 康复自我效能在关节置换患者领悟社会支持与康复锻炼依从性的中介效应分析

根据文献回顾、Pearson相关性分析结果，以领悟社会支持为自变量，康复锻炼依从性为因变量，康复自我效能为中介变量，建立简单中介效应模型。模型拟合结果显示，卡方自由度比=1.036（<3），拟合优度指数（goodness-of-fit index，GFI）=0.967（>0.9），调整后良适性适配指标（adjusted goodness-of-fit index，AGFI）=0.936（>0.9），规准适配指数（normed fit index，NFI）=0.969（>0.9），非规准适配指数（Tacker Lewis index，TLI）=0.998（>0.9），比较适配度指数（comparative fit index，CFI）=0.999（>0.9），增值适配度指数（incremental fit index，IFI）=0.999（>0.9），渐进残差均方和平方根（root mean square error of approximation，RMSEA）=0.011（<0.08），表示模型适配良好。为进一步检验简单中介效应的显著性，对该模型采用偏差校正的百分位Bootstrap法，以计算中介效应的置信区间；对模型数据重复抽样2 000次，构建95%偏差校正置信区间。各路径分析结果如图1所示。领悟社会支持与康复锻炼依从性之间的路径系数的假设检验显示差异无统计学意义（P=0.092），模型中领悟社会支持与康复自我效能、康复自我效能与康复锻炼依从性路径系数的假设检验差异具有统计学意义（P=0.000）。

图1

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图1   康复自我效能在领悟社会支持与康复锻炼依从性间的中介效应模型

Note： ①P=0.000.

Fig 1   Model of the mediating effect of rehabilitation self-efficacy between perceived social support and rehabilitation exercise adherence


领悟社会支持对康复锻炼依从性影响的间接效应显著（效应值为0.033，95%CI 0.017~0.058，P=0.000）。领悟社会支持与康复锻炼依从性之间的路径系数无统计学意义，95%偏差校正置信区间包括0，说明领悟社会支持对康复锻炼依从性影响的直接效应不显著（效应值为0.027，95%CI -0.008~0.065，P=0.130）。该结果提示康复自我效能在领悟社会支持与康复锻炼依从性之间起到完全中介作用。康复自我效能在领悟社会支持与康复锻炼依从性间的中介效应Bootstrap结果见表2。

表2   康复自我效能在领悟社会支持与康复锻炼依从性间的中介效应的Bootstrap结果

Tab 2  Bootstrap results on the mediating effect of rehabilitation self-efficacy between perceived social support and rehabilitation exercise adherence

EffectEffect value95%CIP value
Perceived social support →Rehabilitation self-efficacy→ Rehabilitation exercise adherence (indirect effect)0.0330.017‒0.0580.000
Perceived social support →Rehabilitation exercise adherence (direct effect)0.027-0.008‒0.0650.130
Perceived social support →Rehabilitation exercise adherence (total effect)0.0600.025‒0.1070.002

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3 讨论

3.1 关节置换患者的康复锻炼依从性、康复自我效能、领悟社会支持处于中高水平

本研究结果显示，关节置换患者的REAS总得分为（11.93±2.29）分，该结果高于郜鑫等［14］的研究结果［（6.99±3.16）分］，处于中等偏上水平［21］。分析其原因：康复锻炼依从性存在动态变化过程，随着时间的推移而逐渐降低。本研究选择的是新行手术术后3 d内关节置换患者，术后患者病情较为稳定，对于自身康复的主观体验较好，有较强的信心坚持锻炼。并且在术后住院期间，患者受医务人员每日定期督查指导，能够明确自身参与规定的运动种类和程度，具有有利于术后康复锻炼的客观条件，康复锻炼依从性较好。

本研究结果显示，关节置换患者的SER总得分为（100.45±21.71）分，该结果高于刘珊等［22］的研究结果［（65.62±9.89）分］。究其原因，本研究患者平均年龄较低，对预后信心较足，且在院期间能够接受相关健康教育，对疼痛和早期功能锻炼能够保持正确认知，对康复过程充满信心。进一步分析各个维度结果可知，任务自我效能维度得分低于应对自我效能维度得分，与陈微等［23］的量表调查结果一致。这提示关节置换患者对于完成自我康复锻炼动作的信心较强，而对于处理康复锻炼所产生的负面情绪信心较为不足，需予以关注。

本研究中关节置换患者的PSSS得分高于吕永慧等［24］的研究结果。领悟社会支持一方面取决于周围人群对关节置换患者的实际支持程度，一方面取决于关节置换患者对社会支持的认可程度。究其原因，可能与本研究对象多与家人同住，面对关节置换手术和术后相关康复应激，更容易获得物质和精神上的支持有关。进一步分析各个维度结果可知，家庭支持维度得分高于朋友支持和其他支持维度得分，说明患者对家庭支持的主观认可度较高。因此，医护人员在临床工作过程中，可以引导关节置换患者主观利用社会支持各方面资源，帮助发挥家庭支持系统的作用，鼓励家庭成员为患者提供主客观支持，提高患者锻炼的积极性，使其保持良好的康复锻炼依从性，提高其生活质量。

3.2 领悟社会支持正向预测康复锻炼依从性，康复自我效能在两者间起完全中介作用

Pearson相关性分析结果显示，PSSS得分与SER得分呈显著正相关（P=0.000），与既往研究结果相似［8］。相关研究［25］表明，患者感知到自身社会支持水平的增加，有利于刺激迷走神经调节个体生理适应性反应，继而起到压力缓冲作用。领悟社会支持有助于患者减轻手术和康复锻炼所带来的应激反应，提高适应能力。当关节置换患者认识到外部环境对本身的主观支持时，便倾向于产生对应的康复需求，并提高其康复信心。同时，本研究结果显示，领悟社会支持对康复锻炼依从性具有正向影响。患者在医院、社会、家庭三位一体网络的支持下，获得充分的归属感和安全感，相信在需要的时候能够得到外界的援助支持，进而提高自身康复锻炼依从性。研究［25-28］显示，康复自我效能与依从性呈显著正相关，康复自我效能越高的患者康复锻炼依从性越高。这与本研究结果相符。究其原因，高自我效能的患者倾向于将病因归结于外部因素，对本身功能恢复具有较强的信心，更愿意参与相关康复锻炼。而低自我效能的患者更容易放大潜在困难与自身不良因素，易产生焦虑、恐惧等负面情绪反应，而过早放弃康复锻炼。同时有研究［29］表明，早期采取自我效能增强干预是提高自我护理能力的重要策略，其决定着康复锻炼活动的维持度和参与度，有利于形成高康复锻炼依从性的良性循环。

本研究选取康复自我效能作为中介变量，探讨领悟社会支持对康复锻炼依从性产生影响的作用机制。研究结果显示，康复自我效能在领悟社会支持与康复锻炼依从性间起完全中介作用，与YANG等［30］的研究结果相似。这说明领悟社会支持虽然和康复锻炼依从性呈显著正相关，但并未直接对康复锻炼依从性产生影响，而是通过作用于康复自我效能来正向调节依从性，对康复自我效能的干预价值高于直接调节领悟社会支持。虽然领悟社会支持通过发挥压力缓冲作用来缓解患者康复锻炼的负性主观体验，从而降低压力体验产生的不良影响［12］，但领悟社会支持仍需借助康复自我效能的调节达到由缓解负性情绪体验到改善康复锻炼具体行为的转变。自我效能是影响外部行为的内部驱动力，它在个体内部反应与自觉采取积极的健康行为中起到了桥梁的作用，个体行为的转变关键在于通过多种方式来增强其自我效能［9］。

3.3 研究启示与不足

本研究为临床康复训练依从性的干预提供一定的参考。很多关节置换患者在术后康复过程中常伴有中度到重度的疼痛，将疼痛视为一种威胁，担忧自身的预后情况［31］。在康复过程中，患者很难确定训练与不适症状之间的确切关系，担心训练会进一步加重不适；为了自身的安全考虑，患者不仅会主动减少康复强度，而且会对坚持康复锻炼缺乏信心［32］。依据关系调节理论，领悟社会支持对身心的影响主要来源于主观日常社会互动，当前临床多重在提供客观的社会支持，干预措施效果可能不如预期［33］。这提示医务工作者应评估关节置换患者的社会系统及相关利用情况，在日常护理中融入同伴教育等方式，营造安全的人际氛围，内外联动降低患者负性感知［34］。其有利于患者感知相关社会支持网络，间接增强自我效能水平，促使患者积极应对术后锻炼来提高康复锻炼依从性。同时，研究结果提示对康复自我效能的干预价值高于直接调节领悟社会支持。医护人员可采取针对性的提高自我效能的干预措施，增强患者康复自我效能，进一步作用于患者的术后康复锻炼依从性，从而促进关节功能的恢复，提高生活质量［35］。根据自我效能作用机制，医务工作者在临床实践过程中应通过切实可行的工作，如采取加强交流、行为塑造、回避负性刺激、举办座谈会等措施，激发患者内在潜能，增强其功能锻炼的信心，增加自我效能［36］。可以通过加强关节置换患者心理护理，采用个体化心理疏导舒缓术后负性情绪，使患者产生自我激励的意识，形成自我康复的信念，提高康复锻炼依从性［37］。

本研究尚存在以下不足之处：①采用横断面调查，具有一定的因果关系局限性。后续可进一步采用跟踪随访方式，研究不同阶段患者康复锻炼依从性水平的差异并分析其影响因素。②研究对象来源于一家三级甲等医院，一定程度上限制了样本代表性。今后可通过进一步扩大调查范围，增加样本量以完善研究。③未纳入其他可能存在的影响因素如心理弹性，有可能存在其他的作用路径而未被发现。

综上所述，本研究分析关节置换患者领悟社会支持、康复自我效能、康复锻炼依从性的相关性，构建结构方程模型探讨自我效能在领悟社会支持与康复锻炼依从性间的中介效应，发现领悟社会支持正向预测康复锻炼依从性，康复自我效能在两者间起完全中介作用。结果提示直接干预康复自我效能优于调节领悟社会支持水平，医务工作者应当重视提高康复自我效能的实践策略。未来研究可进一步探讨针对性自我效能的提升方案，也可探讨帮助关节置换患者领悟其现有社会支持的策略，助推其康复锻炼依从性的提升。

作者贡献声明

许嘉乐、吴菁参与研究设计；许嘉乐、傅利勤、吴红、昝娇娇参与数据收集与整理；许嘉乐、吴菁参与论文写作与修改。所有作者均阅读并同意最终稿件的提交。

AUTHOR's CONTRIBUTIONS

XU Jiale and WU Jing participated in the research design. XU Jiale, FU Liqin, WU Hong and ZAN Jiaojiao participated in the data collection and collation. XU Jiale and WU Jing participated in the paper writing and revision. All authors have read the last version of the manuscript and consented to submission.

利益冲突声明

所有作者声明不存在利益冲突。

COMPETING INTERESTS

All authors disclose no relevant conflict of interests.

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